Medyczna marihuana a terapia bezsenności

Bezsenność to stan, w którym występują trudności zarówno w zakresie zasypiania, jak i utrzymania snu lub wczesne budzenie się. Zaburzenie to negatywnie wpływa na aktywność w ciągu dnia, dlatego jego objawy utrudniają osobie cierpiącej na bezsenność funkcjonowanie na wielu płaszczyznach. Ponadto w obecnych czasach, które codziennie bombardują nas niezmierzoną ilością informacji, natłokiem obowiązków, światłem niebieskim strzelającym z wszechobecnych ekranów oraz każą żyć w stresie i pośpiechu, radzenie sobie z problemami ze snem nie jest łatwą sprawą. Medyczna marihuana wychodzi temu zmartwieniu naprzeciw. Jest ona względnie nowym, bezpiecznym i skutecznym sposobem terapii bezsenności, która wyczerpująco zostanie opisana w tym artykule. 

Korzystając z możliwości, jakie daje telemedycyna, oferujemy kompleksowe wsparcie każdej osobie, która doświadcza negatywnych konsekwencji niewyspania i chciałaby skorzystać z kuracji medyczną marihuaną. Podczas konsultacji z lekarzem online, sprawdzi on czy nie występują u Ciebie przeciwwskazania do stosowania medycznej marihuany, a także dobierze indywidualny do Twoich potrzeb efektywny schemat leczenia, a Twoja e-recepta na medyczną marihuanę zostanie wygenerowana w 15 minut.

Definicja bezsenności

Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) bezsenność jest stanem niedostatecznej ilości i/lub jakości snu, który utrzymuje się przez dłuższy czas. Są jednak osoby, które śpią krótko i skarżą się na bezsenność i takie, które pomimo długiego snu cierpią z powodu jego złej jakości. Zaburzenia snu są dzielone na nieorganiczne i organiczne, czyli niezwiązane bądź związane z chorobami somatycznymi lub schorzeniami układu nerwowego. Amerykańska klasyfikacja chorób i zaburzeń psychicznych (DSM-IV) dzieli zaburzenia snu na pierwotne i wtórne, czyli na takie, które występują samoistnie lub towarzyszą innym chorobom. Z praktycznego punktu widzenia najbardziej przydatny jest jednak podział bezsenności ze względu na czas trwania objawów. Mówimy wtedy o bezsenności przygodnej, która trwa do kilku dni i o bezsenności krótkotrwałej, której z kolei okres trwania wydłuża się do 4 tygodni. Są one najczęściej powodowane reakcją na stres (np. problemy zawodowe, rodzinne, szkolne) lub zmianą trybu życia (np. przeprowadzka, praca na nocne zmiany, narodziny dziecka, podróż ze zmianą stref czasu). Bezsenność krótkotrwałą mogą wywołać również choroby somatyczne czy te którym towarzyszą dolegliwości bólowe. Ponadto wyróżniamy bezsenność przewleką, która będzie trwała powyżej miesiąca i najczęściej związana jest z zaburzeniami na podłożu psychicznym (to np. depresja, zaburzenia lękowe, PTSD i inne zaburzenia zakłócające spokojny sen), przewlekłymi chorobami somatycznymi (zaburzenia hormonalne, przewlekłe stany zapalne, np. reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe zespoły bólowe, choroby narządu ruchu, które utrudniają bądź uniemożliwiają aktywność fizyczną w ciągu dnia, choroby neurologiczne) oraz uzależnieniami np. od alkoholu i innych używek (szczególne znaczenie wzmagające objawy bezsenności będą miały: kokaina, crack, LSD, amfetamina i inne przetwory liści krzewu coca)

Najczęściej występującymi objawami bezsenności są trudności z zaśnięciem, trudności w utrzymaniu nieprzerwanego snu i zbyt wczesne budzenie się. Powtarzająca się bezsenność prowadzi do lęku przed udaniem się na spoczynek. Pacjenci odczuwają wtedy napięcie, przygnębienie, zaczynają rozmyślać o tym, co zrobić, aby się wyspać, czy o kłopotach osobistych. Rano są zmęczeni psychicznie i fizycznie. W ciągu dnia pojawiają się takie objawy, jak: przygnębienie, obawy, napięcie, drażliwość i koncentrowanie się na własnych kłopotach. Ponadto około 15% badanych przyznaje, że objawy bezsenności istotnie wpływają na ich funkcjonowanie w ciągu dnia i znacznie obniżają samopoczucie. Tak więc kryteria diagnostyczne bezsenności pierwotnej spełnia co najmniej 6% dorosłych osób poddanych badaniu.

Objawy bezsenności

Objawy bezsenności w przeprowadzanych wywiadach epidemiologicznych stwierdza się aż u 30 do 50% badanych osób dorosłych. U 16 do 21% uczestników badania objawy te występują co najmniej trzy razy w przeciągu tygodnia lub stale. Natomiast 10 do 28% badanych osób określa nasilenie obserwowanych u siebie objawów jako umiarkowane lub ciężkie. 

Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest odpowiednio ukierunkowany wywiad, uzupełniony ewentualnie dalszymi badaniami diagnostycznymi pozwalającymi na ustalenie somatycznych czy psychiatrycznych przyczyn bezsenności. Rozpoznaniu bezsenności towarzyszą następujące objawy:

• zaburzenia snu występujące co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc;
• trudności z zasypianiem (wydłużone oczekiwanie na sen);
• częste/długo trwające wybudzenia w nocy (sen płytki i przerywany);
• zbyt wczesne budzenie się i brak możliwości ponownego zaśnięcia;
• martwienie się z powodu bezsenności i nadmierna obawa dotycząca skutków tego stanu, w dzień i w nocy;
• niezadowalająca ilości i/lub jakość snu, wywołująca znaczne napięcie psychiczne lub zakłócająca normalne funkcjonowanie społeczne i zawodowe;
• drażliwość, bóle głowy, brak motywacji, pogorszenie koncentracji uwagi i pamięci;
• złe samopoczucie w ciągu dnia: poczucie niewyspania i zmęczenia;
• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Jak zostało wcześniej wspomniane, warto mieć na uwadze, że bezsenność może być także objawem towarzyszącym innym zaburzeniom psychicznym, zaburzeniom lękowym, depresji czy uzależnieniom. Występuje także w chorobach fizycznych przebiegających z bólem lub innymi dolegliwościami, wpływ mogą mieć np. dolegliwości ze strony układu pokarmowego, serca czy płuc. Bezsenność jest czasem także przykrą konsekwencją przyjmowania niektórych leków. Dostępne dane wskazują, że krótkotrwałe problemy ze snem dotykają nawet 25% populacji, natomiast 10% cierpi na chroniczną (przewlekłą) postać bezsenność.

Przyczyny bezsenności

Początek bezsenności zazwyczaj jest wynikiem wystąpienia pewnej zmiany w życiu pacjenta, wiąże się ona np. ze stresującym wydarzeniem którym może być np. utrata pracy, śmierć bliskiej osoby czy kryzys małżeński (należy jednak pamiętać, że to, na ile dana sytuacja jest dla nas stresująca zależy od naszej indywidualnej odporności na stres) albo z czynnikiem, który zmienia przyzwyczajenia związane ze snem są to np. narodziny dziecka lub praca na nocną zmianę, które zaburzają naturalny rytm dobowy. Istnieje współzależność różnych czynników biologicznych, medycznych, środowiskowych i psychologicznych w powstawaniu i utrwalaniu bezsenności. Zaliczamy do nich czynniki predysponujące do bezsenności, czynniki wyzwalające bezsenność i czynniki utrwalające bezsenność.

Czynniki predysponujące, to inaczej indywidualna podatność na bezsenność o podłożu biologicznym. Do cech predysponujących do bezsenności zalicza się płeć żeńską, starszy wiek, cechy osobowości anankastycznej, zaburzony rytm okołodobowy oraz obciążenie rodzinne bezsennością (podłoże genetyczne).

Czynniki wyzwalające bezpośrednio zakłócają sen i zwykle mają charakter pozamedyczny. Zalicza się do nich czynniki środowiskowe, adaptacyjne, psychiatryczne, polekowe.

Czynniki utrwalające, to zmiany w zachowaniu osób cierpiących na bezsenność poniekąd wywołane samą bezsennością.

Do głównych przyczyn bezsenności zaliczamy: 

• zaburzenia psychiczne (zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, reaktywne stany emocjonalne i niektóre zaburzenia osobowości);
• schorzenia somatyczne lub neurologiczne;
• stosowanie niektórych leków lub substancji psychoaktywnych (np. amfetamina, steroidy, betaadrenolityki, leki rozszerzające oskrzela);
• nadużywanie alkoholu (powszechnie alkohol uważany jest za dobry środek nasenny, ponieważ przyspiesza zasypianie, w rzeczywistości jednak zaburza on sen czyniąc go płytkim i krótszym, ponadto u osób często nadużywających alkohol zaburzenia snu mogą się utrwalić, powodując dużą bezsenność);
• przewlekłe, utrzymujące się dolegliwości bólowe (wysoki stopień natężenia bólu może uniemożliwiać nam zasypianie bądź wybudzać nas ze snu);
• inne zaburzenia snu spowodowane np. bezdechem nocnym, zespołem niespokojnych nóg, okresowymi ruchami kończyn podczas snu oraz zaburzeniami rytmu dobowego.

Bezsenność – leczenie z udziałem medycznej marihuany

W każdym przypadku, gdy problemy ze snem utrzymują się dłużej niż 2-3 tygodnie i zaczynają negatywnie wpływać na funkcjonowanie w ciągu dnia, należy rozpocząć leczenie. Obowiązuje zasada, że leczenie bezsenności należy rozpocząć najszybciej jak to możliwe po jej wystąpieniu, aby uniknąć aktywizacji mechanizmów utrwalających, dlatego też zachęcamy do konsultacji z lekarzem online. Jeśli Twój stan zdrowia utrudnia Ci pracę lekarz zapewni Ci elektroniczne zwolnienie lekarskie oraz zaproponuje odpowiedni dla Ciebie sposób leczenia, a na potrzebne do terapii lekarstwa szybko uzyskasz elektroniczną receptę.

Medyczna marihuana, w tym jej dwa główne fitokannabinoidy, Δ9-tetrahydrokannabinol (THC) i kannabidiol (CBD), są coraz częściej wykorzystywane jako interwencje farmakologiczne w zaburzeniach snu. Wiadomo, że THC i CBD wchodzą w interakcje z endokannabinoidami i innymi układami neurochemicznymi, wpływając na lęk, nastrój, funkcje autonomiczne i dobowy cykl snu i budzenia. THC wiąże się w sposób zależny od dawki ze zmianami snu wolnofalowego, co ma kluczowe znaczenie dla uczenia się i konsolidacji pamięci. Medyczna marihuana może również wpływać na opóźnienie snu, skracając czas zasypiania przy niskich dawkach i wydłużając czas zasypiania przy wyższych dawkach. Dlatego kannabinoidy mogą odgrywać istotną rolę w leczeniu zaburzeń snu.

 Jedno z dostępnych badań wykazuje, że już dwa tygodnie stosowania medycznej marihuany (ekstraktu kannabinoidowego) redukuje objawy bezsenności oraz znacznie poprawia jakość snu u osób z objawami przewlekłej bezsenności, jednocześnie nie wywołując działań niepożądanych. W badaniu tym wykorzystano ISI czyli, wiarygodne, mające szerokie zastosowanie narzędzie do oceny ilościowej postrzegania nasilenia bezsenności i jej negatywnego wpływu na codzienne funkcjonowanie. ISI był niższy podczas przyjmowania medycznej marihuany w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Zgodnie z tą pozytywną reakcją na leczenie, udokumentowano również poprawę w rejestrowanym przez uczestników badania dzienniku snu i obiektywnych aktograficznych miarach jakości i ilości snu. Opisaną wyżej poprawę jakości snu odnotowano w przypadku samego delta-9-tetrahydrokannabinolu (THC) i kannabidiolu (CBD) jak i połączenia obu tych substancji. 

Inne badanie wykazało, że podczas przyjmowania medycznej marihuany, jako formy terapii bezsenności, badani uczestnicy zgłaszali skrócenie czasu potrzebnego do zasypiania, wydłużenie czasu spędzonego na spaniu i uczucie bycia bardziej wypoczętym oraz rześkim po przebudzeniu. Te zgłaszane przez samych pacjentów poprawy zostały poparte miarami uzyskanymi z aktygrafii średniego całkowitego czasu spędzonego na spaniu każdej nocy, który wydłużył się o 33,5 minuty; SE, który wzrósł o 2,9%–84,8%; oraz czas czuwania w nocy, który zmniejszył się o ponad 10 min. Tak więc średni całkowity czas snu w ciągu 2 tygodni wynosił ponad 7 godzin podczas stosowania terapii medyczną marihuaną. Czas ten jest zalecanym minimalnym czasem trwania snu dla dorosłych i powyżej średniej dla osób w porównywalnym wieku bez bezsenności.

Powyżej przytoczone badanie wykazało, że medyczna marihuana, stosowana jako nowatorska terapia kannabinoidowa w zaburzeniach snu, jest dobrze tolerowana i skutecznie zmniejsza występowanie negatywnych objawów bezsenności oraz znacząco poprawia jakość snu u osób z objawami przewlekłej bezsenności. Są to polepszenia obserwowane po stosowaniu medycznej marihuany, przez okres zaledwie dwóch tygodni.

Przegląd systematyczny autorstwa Whitinga i in. dokonany w 2015 roku był najnowszym przeglądem dobrej jakości podejmujących opisywaną tematykę. W dwóch badaniach klinicznych z randomizacją, tj. losowym doborem pacjentów do grupy kontrolnej i eksperymentalnej (RCT), w których udział wzięło 54 uczestników, oceniano kannabinoidy, a konkretnie nabilon i dronabinol, które stanowią zatwierdzone leki wykorzystywane klinicznie, pod kątem leczenia problemów ze snem. Badanie uznane za obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, przeprowadzone na 22 pacjentach z obturacyjnym bezdechem sennym wykazało większą korzyść z terapii medyczną marihuaną niż w grupie, której podawano placebo na wskaźnik bezdechu sennego/spłyconego oddechu (średnia różnica w stosunku do wartości wyjściowej -19,64, p = 0,02) po trzech tygodniach obserwacji. Natomiast w badaniu krzyżowym, które uznano za charakteryzujące się niskim ryzykiem błędu systematycznego u 32 pacjentów z fibromialgią (FMS), stwierdzono poprawę po podaniu nabilonu w dawce 0,5 mg na dobę w porównaniu z 10 mg amitryptyliny w bezsenności (średnia różnica w stosunku do wartości wyjściowych, -3,25, 95% CI = -5,26 do -1,24) i większy spokój podczas snu (średnia różnica w stosunku do wartości wyjściowej, 0,48, 95% CI = 0,01–0,95) po 2 tygodniach obserwacji.

Z kolei metaanaliza wykazała większą poprawę jakości snu po zastosowaniu medycznej marihuany w 8 badaniach (średnia ważona różnica [WMD], −0,58, 95% CI = −0,87 do −0,29) oraz zaburzeniach snu w 3 badaniach (WMD, −0,26, 95% CI = -0,52 do 0,00).

Inny, wysokiej jakości przegląd systematyczny znalazł dowody sugerujące, że kannabinoidy (głównie nabiksimole) poprawiają krótkoterminowe wyniki snu u pacjentów z zaburzeniami snu związanymi z obturacyjnym bezdechem sennym, fibromialgią (FMS), przewlekłym bólem lub stwardnieniem rozsianym, poprzez wyciszenie objawów chorobowych bezpośrednio wpływających na jakość i długość snu.

 Istnieją więc dowody na to, że medyczna marihuana, jest skutecznym sposobem leczenia krótkotrwałego snu u osób z zaburzeniami snu związanymi z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego, fibromialgią, przewlekłym bólem i stwardnieniem rozsianym (SM).

Higiena snu

Niezależnie od stosowanego przez Ciebie sposobu leczenia bezsenności, higiena snu jest dobrym punktem wyjścia do tego, by udało Ci się z powodzeniem rozwiązać Twój problem ze snem. Higiena snu, to pewnego rodzaju akt kontroli zachowań, sposobów postępowania i okoliczności związanych ze snem, który ma na celu zoptymalizowanie jakości Twojego snu. Przestrzeganie higieny snu obejmuje:

• stałe pory udawania się na spoczynek i wstawania;
• unikanie nadmiernie długiego leżenia w łóżku;
• nie wolno zmuszać się do spania (każde działanie, które polega na próbie zaśnięcia, prowadzi w efekcie do bezsenności, paradoksalnie pacjenci często skarżą się, że im bardziej starają się zasnąć, tym gorzej zasypiają);
•  powstrzymanie się od drzemek w ciągu dnia;
• unikanie kofeiny, alkoholu i nikotyny oraz ograniczenie innych napojów zawierających kofeinę lub substancje stymulujące;
• unikanie intensywnego wysiłku fizycznego i działań angażujących emocjonalnie tuż przed snem;
• unikanie światła niebieskiego, czyli nie przeglądamy mediów społecznościowych na smartfonie przed snem, a nawyk oglądania telewizji tuż przed udaniem się na spoczynek warto zastąpić interesującą książką;
• zapewnienie ciszy, zupełnej ciemności i optymalnej temperatury w sypialni;
• pilnowanie regularnych pór posiłków oraz lekki posiłek 2-3 godziny przed snem, natomiast jeśli przed samym pójściem spać koniecznie musimy coś przekąsić najlepszym wyborem będą produkty spożywcze o wysokim indeksie glikemicznym, które naturalnie wywołują senność, np. miód, suszone wiśnie, ect.;
• rozważne stosowanie leków nasennych (Twoja e-recepta powinna zawierać odpowiednio dobrany dla Twojego organizmu lek i jego dawkę oraz instrukcje do dawkowania preparatu, której należy bezwzględnie przestrzegać).

Pamiętaj, że higiena snu stanowi rodzaj fundamentu niezbędnego do uzyskania zadowalającej długości i jakości snu. Ona sama najprawdopodobniej nie wystarczy by rozwiązać wszystkie problemy ze snem, ale po uzyskaniu przez Ciebie e-recepty na medyczną marihuanę będzie wartościowym uzupełnieniem terapii i pozwoli zintensyfikować korzyści płynące z działania medycznej marihuany. 

Podsumowanie

Sen jest niezwykle ważnym i istotnym procesem, który zachodzi w naszych ciałach. Kiedy doszukujemy się zależności występującej pomiędzy snem a całą rzeszą innych procesów, które mają miejsce w naszym organizmie, to okazuje się, że nie ma prawie takiego schorzenia czy układu narządów, który nie miałby jakiegoś rodzaju relacji łączącej ich ze snem. Wyniki przeprowadzonych w ostatnim czasie badań naukowych wskazują na związek przedłużającego się niewysypiania i kiepskiego snu z takimi przypadłościami jak nadciśnienie, migotanie przedsionków, niewydolność serca, atak serca, cukrzycę, otyłość, udar, nowotwór, migrena, depresja, czy też schorzenia neurodegeneracyjne, zaburzenia pamięci, takie jak demencja czy choroba Alzheimera oraz wiele innych. Sen jest więc fundamentalnym procesem, który utrzymuje organizm w zdrowiu i na którego przebieg możesz mieć rzeczywisty wpływ. Jednym z rozwiązań mogących znacznie podnieść jakość Twojego snu jest zastosowanie medycznej marihuany, której zbawienne działanie na sen zostało opisane w niniejszym artykule. Mając na uwadze znaczenie odpowiednio długiego i jakościowego snu warto rozważyć wprowadzenie terapii medyczną marihuaną. Nasza platforma zadba o szybkie wygenerowanie e-recepty na medyczną marihuanę, a Ty w końcu będziesz mógł czerpać z niezwykłych właściwości jakie przynosi dobry, jakościowy sen.

Literatura

1. Gilman JM, Schuster RM, Potter KW, Schmitt W, Wheeler G, Pachas GN, Hickey S, Cooke ME, Dechert A, Plummer R, Tervo-Clemmens B, Schoenfeld DA, Evins AE. Effect of Medical Marijuana Card Ownership on Pain, Insomnia, and Affective Disorder Symptoms in Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e222106. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2106. PMID: 35302633; PMCID: PMC8933735.
2. Walsh JH, Maddison KJ, Rankin T, Murray K, McArdle N, Ree MJ, Hillman DR, Eastwood PR. Treating insomnia symptoms with medicinal cannabis: a randomized, crossover trial of the efficacy of a cannabinoid medicine compared with placebo. Sleep. 2021 Nov 12;44(11):zsab149. doi: 10.1093/sleep/zsab149. PMID: 34115851; PMCID: PMC8598183.
3. Morin  CM, et  al. Chronic insomnia. Lancet. 2012;379(9821):1129–1141.
4. Suraev AS, et al. Cannabinoid therapies in the management of sleep disorders: a systematic review of preclinical and clinical studies. Sleep Med Rev. 2020;53:101339.
5. Bhattacharyya  S, et  al. Opposite effects of delta-9- tetrahydrocannabinol and cannabidiol on human brain function and psychopathology. Neuropsychopharmacology. 2010;35(3):764–774. 10. 
6. Nicholson AN, et al. Effect of Delta-9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol on nocturnal sleep and early-morning behavior in young adults. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(3):305–313. 11. 
7. Karniol IG, et al. Effects of delta9-tetrahydrocannabinol and cannabinol in man. Pharmacology. 1975;13(6):502–512. 12. 
8. Medicine AAoS. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
9. Yang M, et al. Interpreting score differences in the Insomnia Severity Index: using health-related outcomes to define the minimally important difference. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2487–2494.
10. Watson NF, et al.; Consensus Conference Panel. Joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the recommended amount of sleep for a healthy adult: methodology and discussion. Sleep. 2015;38(8):1161–1183. doi:10.5665/sleep.4886.
11. Karschner EL, et al. Plasma cannabinoid pharmacokinetics following controlled oral delta9-tetrahydrocannabinol and oromucosal cannabis extract administration. Clin Chem. 2011;57(1):66–75.
12. Vaughn LK, Denning G, Stuhr KL, de Wit H, Hill MN, Hillard CJ. Endocannabinoid signalling: has it got rhythm? Br J Pharmacol. 2010;160(3):530-543. doi: 10.1111/j.1476-5381.2010.00790.
13. Prospéro-García O, Amancio-Belmont O, Becerril Meléndez AL, Ruiz-Contreras AE, Méndez-Díaz M. Endocannabinoids and sleep. Neurosci Biobehav Rev. 2016;71:671-679. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.10.005.
14. Loflin MJE, Kiluk BD, Huestis MA, et al.. The state of clinical outcome assessments for cannabis use disorder clinical trials: a review and research agenda. Drug Alcohol Depend. 2020;212:107993. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2020.107993.
15. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Health Effects of Marijuana: An Evidence Review and Research Agenda. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan 12. PMID: 28182367.
16. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Committee on the Health Effects of Marijuana: An Evidence Review and Research Agenda. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan 12. PMID: 28182367.
17. Buysse DJ. Insomnia. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):706-16. Doi:10.1001/jama.2013.193. PMID: 23423416; PMCID: PMC3632369.
18. Dopheide JA. Insomnia overview: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and monitoring, and nonpharmacologic therapy. Am J Manag Care. 2020 Mar;26(4 Suppl):S76-S84. doi: 10.37765/ajmc.2020.42769. PMID: 32282177.
19. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. J Clin Sleep Med. 2007 Aug 15;3(5 Suppl):S7-10. PMID: 17824495; PMCID: PMC1978319.
20. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. PMID: 18853708; PMCID: PMC2576317.