Ortoreksja – kiedy zdrowe jedzenie staje się więzieniem

Sposób żywienia stanowi ważny czynnik wpływający na stan zdrowia. Coraz więcej osób stara się przestrzegać zasad zdrowego żywienia, jednak przesadne dbanie o dietę może doprowadzić do choroby.

Ortoreksję po raz pierwszy opisał lekarz Steven Bratman w1997 r. w artykule dla Yoga Journal. Autor jako dziecko chorował na alergię, w związku z czym jego rodzina eliminowała z diety produkty, które mogłyby negatywnie wpłynąć na stan jego zdrowia. Takie zachowania spowodowały lęk przed produktami możliwie szkodliwymi, a to z kolei przerodziło się w niezdrową obsesję, która pozwalała jedynie na spożywanie odpowiednio przygotowywanej żywności ekologicznej. Dr Bratman podczas praktyki lekarskiej spotykał osoby, które podobnie jak on przestrzegały rygorystycznych zasad diety, co utwierdziło go w przekonaniu, że jego fiksacja na punkcie zdrowego żywienia urosła do chorobliwych rozmiarów. Na podstawie autoobserwacji oraz obserwacji swoich pacjentów wyodrębnił i nazwał nową jednostkę chorobową mianem ortorexia nervosa. W 1997 r. napisał i wydał książkę zatytułowaną „W szponach zdrowej żywności”.

Czym jest ortoreksja?

Ortoreksja (orthorexia nervosa), jest zaburzeniem odżywiania charakteryzującym się przesadnym, obsesyjnym podejściem do zdrowego odżywiania. To nowo poznane zaburzenie, w którym osoba na nie cierpiąca stopniowo ogranicza kolejne produkty spożywcze, które według niej, mogą mieć niekorzystny wpływ na stan jej zdrowia. Ostatecznie prowadzi to do niezwykle rygorystycznych ograniczeń żywieniowych, powodujących niedobór składników odżywczych i energii dostarczanej z pożywieniem, spadek masy ciała, niedożywienie i inne negatywne konsekwencje zdrowotne, ze śmiercią włącznie. Ze względu na skutki zdrowotne jakie może za sobą nieść ortoreksja, wszelkie podejrzenia o jej wystąpieniu warto skonsultować z lekarzem online.

Ortoreksja a inne zaburzenia odżywiania

Ortoreksja ma pewne wspólne cechy z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, ponieważ polega na obsesyjnym skupieniu się na czynnościach związanych z przygotowaniem posiłków oraz ich jakością, czemu często towarzyszy tworzenie pewnych schematów postępowania oraz przymus powtarzania. Ortoreksja nie została uwzględniona w klasyfikacji chorób i zaburzeń psychicznych ICD 10, DSM-IV, nie stanowi też ona samodzielnej jednostki chorobowej. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wyróżnia się takie zaburzenia odżywiania, jak: jadłowstręt psychiczny, żarłoczność psychiczna, jedzenie kompulsywne związane z innymi czynnikami psychologicznymi, inne zaburzenia odżywiania i zaburzenia odżywiania nieokreślone.

Jadłowstręt psychiczny to zaburzenie charakteryzujące się celową utratą masy ciała. Jest ono rozpoznawane, gdy masa ciała pacjenta utrzymuje się co najmniej 15% poniżej normy, utrata masy ciała spowodowana jest unikaniem tzw. tuczących potraw oraz prowokowaniem wymiotów, wyczerpującymi ćwiczeniami bądź stosowaniem niektórych z leków mających przyspieszać proces odchudzania lub utrzymania wagi. U osoby cierpiącej na anoreksję występuje zaburzone postrzeganie własnego ciała skutkujące narzuceniem sobie reżimu dietetycznego i koniecznością redukcji masy ciała. Dochodzi wtedy do zaburzeń endokrynologicznych (zaburzenia miesiączkowania, a u osób przed pokwitaniem dochodzi do zahamowania lub spowolnienia procesów związanych z pokwitaniem).

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) charakteryzuje się okresami obżarstwa zakończonymi wymuszaniem wymiotów i nadmiernym skupianiem się na kontrolowaniu masy ciała. Kryteria diagnostyczne obejmują stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia, napady wilczego głodu i próby przeciwdziałania skutkom jedzenia przez prowokowanie wymiotów, okresowe głodówki, nadmierną aktywność fizyczną, stosowanie środków przeczyszczających, leków hamujących łaknienie, preparatów tarczycy czy środków moczopędnych. Zaburzonych cechuje również chorobliwa obawa przed otyłością.

Wyniki pewnego badania wykazały, że ryzyko ortoreksji częściej dotyczyło osób, u których stwierdzono zaburzenia odżywiania. Częstość wystąpienia ortoreksji w tej grupie w porównaniu z grupą, w której nie zdiagnozowano zaburzeń odżywiania, była istotnie wyższa u ogółu badanych oraz na poszczególnych poziomach kształcenia: studia wyższe, liceum, gimnazjum. Szansa na wystąpienie ortoreksji wśród osób z zaburzeniami odżywiania w porównaniu z osobami bez takich zaburzeń jest większa w wypadku ogółu badanych 5,4-krotnie, wśród osób z wykształceniem wyższym – 9,7-krotnie, z licealnym – 2,1-krotnie, a gimnazjalnym – 5,5-krotnie. Zbadano ponadto, czy wśród osób, których dotyczą zaburzenia odżywiania, ryzyko wystąpienia ortoreksji różnicuje typ uczelni bądź miejsce zamieszkania oraz płeć. Stwierdzono, że zarówno typ uczelni, jak i miejsce zamieszkania licealistów oraz miejsce zamieszkania gimnazjalistów nie różnicuje częstości pojawienia się ryzyka ortoreksji. Z przeprowadzonych badań dodatkowo wynika, że istotnie częściej ryzyko ortoreksji wystąpiło u osób z zaburzeniami odżywiania zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn.

Ortoreksja a depresja

Dostępne dane naukowe potwierdzają, że w grupie osób obciążonych ryzykiem wystąpienia ortoreksji wzrost tego ryzyka powoduje nasilanie się depresji. Ponadto prawidłowości tej nie zaobserwowano w grupie osób, której nie dotyczyło ryzyko ortoreksji. Możemy więc wnioskować, że występowanie zaburzenia jakim jest ON będzie predysponować do wzmocnienia objawów depresji u osoby na nią cierpiących.

Do objawów depresji zaliczamy:                                                                       

• smutek, płaczliwość;
• utratę zainteresowań;
• zmniejszenie aktywności, apatia;
• zmęczenie, brak energii;
• zmiana apetytu (zmniejszenie lub zwiększenie);
• zaburzenia snu (problemy z zasypianiem, budzenie się nad ranem, nadmierna senność);
• niepokój, lęk, lub podniecenie;
• trudności z koncentracją i zapamiętywaniem;
• poczucie bezużyteczności, bezsensu, poczucie winy, niska samoocena;
• napięcie wewnętrzne;
• myśli samobójcze;
• dolegliwości bólowe (głowy, brzucha, w klatce piersiowej, nerwobóle).

Jeśli podejrzewasz u siebie depresję oraz jeśli sądzisz, że zmagasz się z czymś poważniejszym niż sezonowe obniżenie nastroju, stres czy przemęczenie nie wahaj się i skontaktuj się ze specjalistą, korzystając z funkcji lekarz online. W Polsce depresja znajduje się w pierwszej dziesiątce najwyższych wydatków na świadczenia związane z niezdolnością do pracy, ponadto wydajność pracy u osób chorujących na depresję jest przeciętnie o 5-6 godzin tygodniowo niższa w porównaniu do osób bez depresji. Pamiętaj, że i Tobie przysługuje możliwość uzyskania elektronicznego zwolnienia lekarskiego z tytułu występowania depresji. Jest to choroba równie poważna co inne choroby somatyczne i powinna być leczona. Dostępnych jest wiele medykamentów wspomagających powrót do zdrowia, w który może zostać opatrzona Twoja elektroniczna recepta. Do leków wykorzystywanych w leczeniu depresji zaliczamy m.in. Clonazepam, Amizepin, Dulsevia, Zoloft.

Jak rozpoznać ortoreksję?

Ortoreksja zaczyna się niewinnie i jest zaburzeniem bardzo zmiennym. Pierwsze objawy ortoreksji pojawiają się stopniowo, ponieważ osoba chora nawet w sposób nieświadomy stara się je maskować. Najczęściej u podstaw rozpoczynającej się ortoreksji leży zmiana stylu życia oraz sposobu żywienia na prozdrowotny. Wraz z postępem ortoreksji osoba nią obciążona zaczyna się zbyt mocno skupiać na spożywaniu wyłącznie zdrowej żywności, jej rodzaju, ilości, jakości czy sposobie przyrządzania posiłków. Przez co codzienność osoby cierpiącej na ON jest zdominowana przez czasochłonne planowanie, kupowanie i dokładne przygotowywanie posiłków, a każde odstępstwo od zasad wywołuję lawinę poczucia winy i lęku oraz uczucie porażki. Przekroczenie tej cienkiej granicy jaka występuje pomiędzy ortoreksją a zdrowym odżywianiem odbiera osobie chorej radość dnia codziennego, utrudnia funkcjonowanie w społeczeństwie, utrwala perfekcjonizm i zmusza do nadmiernej kontroli. Ortoreksja lubi słowa ,,zawsze”, ,,nigdy”, ,,tylko”, a  rozpoznanie tego zaburzenia opiera się przede wszystkim na szczegółowym zebraniu wywiadu, czyli rozmowie z osobą wykwalifikowaną. Żeby rozpoznać ortoreksje nie potrzebne są dodatkowe badania diagnostyczne, natomiast niezbędne jest nawiązanie dobrego kontaktu z osobą cierpiącą na ortoreksję, wzbudzenie jej zaufania do siebie oraz proponowanych metod leczenia.

Pomocny do rozpoznawania zaburzeń ortorektycznych może okazać się również kwestionariusz ORTO-15 autorstwa Doniniego i wsp.. Jest on najczęściej używanym narzędziem badawczym do oceny nasilenia objawów ortoreksji. W 15 pytaniach odnosi się do jej poznawczych, emocjonalnych i klinicznych aspektów. Zakres punktów w kwestionariuszu wynosi od 15 do 60. Test ten służy do samooceny stanu obecnego, ale nie zastępuje badania lekarskiego i nie stanowi ostatecznej diagnozy, w tym calu należy skorzystać z konsultacji z lekarzem online. Poniższej zamieszczony kwestionariusz ma za zadanie ocenić skłonności do zachowań ortorektycznych. Jeśli podejrzewasz u siebie ON zachęcamy do szczerych odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu.

Ponadto osoby ortorektyczne są zaangażowane w cztery etapy codziennego zachowania. Etap pierwszy to nadmierne myślenie o spożyciu jedzenia na dzień obecny i kolejne dni. Następny etap to nadmierna kontrola zbierania produktów i składników żywności. Trzeci etap to bardzo staranne przygotowanie posiłków, zgodne z własną filozofią zdrowego odżywiania. Ostatni etap polega na podążaniu za uczuciem spełnienia lub porażki, w zależności od postrzeganych wyników wszystkich poprzednich etapów.

W skrajnych przypadkach ortorektycy dochodzą do wniosku, że zdrowe jest jedynie picie wody, ale specjalnie wyselekcjonowanej (nie ma tu miejsca na wodę z kranu). Osoby te cechuje ciągłe sprowadzanie tematyki rozmów głównie do diet i zdrowego stylu odżywiania, zaniedbują one życiowe pasje, unikają kontaktów towarzyskich, z którymi współwystępuje jedzenie czy picie (np. wyjście do baru czy na obiad do restauracji). Ograniczanie spotkań z bliskimi wynika głównie z rygorystycznej diety i konieczności przygotowywania według ortorektyka właściwych posiłków, dlatego zdarza się, że na spotkania przynosi własne dania, jednocześnie odmawiając spożywania posiłków przygotowanych przez innych.

Rozpoznanie ortoreksji jest bardzo mozolnym procesem, ponieważ na początku rozwoju tego zaburzenia stwierdzana jest pozytywna tendencja prozdrowotna. Powszechnie wiadomo, że osoba cechująca się dobrą postawą względem żywienia, będzie ograniczała spożywanie używek, gazowanych, słodzonych napojów, słodyczy czy smażonych na głębokim tłuszczu potraw, a wzbogacała swoją dietę między innymi w orzechy, nasiona czy inne produkty spożywcze bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak ryby. Dlatego osoba zdrowa będzie świadoma potrzeb swojego organizmu, przez co będzie wzbogacała swoje menu w produkty, które dostarczą niezbędnych i cennych składników odżywczych. Z kolei osoba zagrożona wystąpieniem ortoreksji będzie swój jadłospis ograniczać i eliminować kolejne rodzaje żywności, zamiast go wzbogacać. Leczenie ortoreksji opiera się głównie na stosowaniu racjonalnej diety, opracowanej przez dietetyka, a w sytuacji, kiedy osoba chora nie może zaakceptować zaproponowanej diety, powinna ona trafić pod opiekę wyspecjalizowanego w tej dziedzinie lekarza, który podejmie odpowiednie kroki terapeutyczne oraz jeśli będzie to wskazane udzieli e-recepty na środek farmaceutyczny, który będzie skutecznym wsparciem zaproponowanej terapii.

Pamiętaj, że to, że nie masz oficjalnie zdiagnozowanego zaburzenia, z różnych przyczyn, np. braku dostępu do profesjonalnej pomocy, braku środków na podjęcie właściwej terapii czy decyzji o utrzymaniu swojego problemu w sekrecie, nie oznacza, że Twoja choroba jest mniej ważna, niewarta uwagi i nie tak uciążliwa jak w przypadku osób z potwierdzoną diagnozą. Oficjalna diagnoza to formalne potwierdzenie występowania zaburzenia, ale choroba istnieje i bez tego, nie bagatelizuj jej i odważ się poprosić o pomoc. Na konsultacji z lekarzem online zapewni Cion wsparcie jakiego potrzebujesz i zaoferuje skuteczny plan leczenia, a jeśli uzna to za właściwe, udzieli także e-recepty na preparat, który wesprze Twoje zdrowie.

Ortoreksja a media społecznościowe

Zaczynajmy od powszechnie kierowanego w stronę mediów społecznościowych zarzutu wobec medialnych obrazów kobiecego ciała, które są nierealistyczne. Większość przedstawianych na fotografiach wizerunków pań wyróżnia się ponadprzeciętnym wyglądem, osoby na zdjęciu zazwyczaj są młode, niezwykle szczupłe (co, wbrew pewnym prawom natury idzie w parze z dużym biustem i krągłymi pośladkami), mają nieskazitelną i jędrną skórę, lśniące, długie włosy i symetryczne rysy twarzy. Możemy też zauważyć, że portale takie jak Instagram czy Snapchat oferują wiele różnych filtrów mających na celu ,,upiększenie’’ osoby fotografowanej, a obowiązujący, niedorzeczny standard piękna narzuca presję bycia ,,równie dobrym” na przede wszystkim młodych i podatnych na wpływy użytkowników. Ponadto w ostatnim czasie obserwuje się stały wzrost liczby użytkowników mediów społecznościowych (głownie Instagrama). W Wielkiej Brytanii korzysta z nich 90% osób w wieku 16–34, w Stanach Zjednoczonych konto na samym tylko Instagramie ma ponad połowa 18–29-latków. Badacze przedstawiają dowody na to, że stosowanie proponowanych przez blogerki żywieniowe alternatyw przyniosłoby znikome korzyści zdrowotne. Pierwsze badanie ortoreksji w kontekście mediów społecznościowych przeprowadziły Turner i Lefevre. Badanie obejmowało grupę 680 kobiet w różnym wieku od 18 do 75 lat, z których 44,6% było Brytyjkami, 26,7% zamieszkiwało w USA, a pozostałe w 40 innych krajach. Wśród użytkowniczek Instagrama w społeczności związanej ze zdrowym odżywianiem autorzy odnotowali jedną z najwyższych dotychczas wartości rozpowszechnienia ortoreksji (90,6%), a ilość czasu spędzana na portalu korelowała z ryzykiem wystąpienia objawów ON. Podsumowanie wyników badań nad ortoreksją w kontekście nowych mediów nie przedstawia się zatem w kolorowych barwach. Jednym z podstawowych sposobów w jaki zdjęcia zamieszczane na portalach społecznościowych wpływają na młodych ludzi, opiera się na aktywowaniu procesów porównywania społecznego, a zdjęcia publikowane obecnie przez dużą grupę, zawsze uśmiechniętych i pełnych energii influencerek powstają z wykorzystaniem sztuczek wykorzystywanych od lat przez zawodowych fotografów i modelki. W efekcie zestawiamy swoje prawdziwe życie z cudzym (wykreowanym na potrzeby zbudowania określonego wizerunku) i na tej podstawie wyciągamy wniosek jakoby coś miało być z nami nie w porządku, a presji porównywania własnego życia z cudzym i ocenieniem go w takim kontekście trudno jest się oprzeć. Warto jednak pamiętać, że oglądana przez nas fotografia stanowi zaledwie ułamek życia występującej na niej osoby, a pod fotografią kryje się osoba z całym wachlarzem emocji, które nie ograniczają się jedynie do tych powszechnie uznawanych za pozytywne i pożądane.

Konsekwencje ortoreksji

Osoby z ortoreksją zapadają na wiele chorób, których przyczyny tkwią paradoksalnie w niezdrowym komponowaniu posiłków, a mianowicie w niewystarczającej podaży głównych składników odżywczych. Na początku u osoby cierpiącej na ON pojawiają się bóle i zawroty głowy, problemy z koncentracją, osłabienie, nudności i bóle brzucha. Ze względu na niedobory poszczególnych składników odżywczych, witamin, mikroelementów oraz makroelementów może wystąpić niedokrwistość, anemia megaloblastyczna, osłabienie układu immunologicznego, zaburzenia nastroju, stany depresyjne. Wzrasta ryzyko wystąpienia hiponatremii, czyli stanu niedoboru sodu w krwi, rozedmy podskórnej, odmy opłucnowej czy niedoboru elementów morfotycznych krwi. W przypadku kobiet następuje zatrzymanie miesiączek bądź zaburzenia miesiączkowania.

Wnioski

Internet, a szczególnie portale społecznościowe obfitują niezliczoną ilością niesprawdzonej przez żaden zespół naukowy wiedzy, związanej ze zdrowym stylem życia, dodatkowo krążące tam informacje wzmocnione są szybką wymianą pomysłów z innymi użytkownikami portali. Nic więc dziwnego, że ​​przeciętny człowiek jest regularnie bombardowany poradami i przestrogami dotyczącymi diety i zdrowego stylu życia, które nierzadko są sobie sprzeczne, dlatego tyle kontrowersji budzi dieta ketogeniczna, owoce po godzinie 18 czy też śniadanie jako najważniejszy posiłek dnia. Wszelka dezinformacja, w której obliczu stają osoby korzystające np. z portali społecznościowych, każe im szukać kolejnych informacji związanych ze zdrowiem. Jednak pogłębiając naszą wiedzę rzadko zwracamy uwagę na rzetelność czy aktualność źródła oraz na to, które publikacje zawierają merytoryczną, potwierdzoną badaniami wiedzę. Dlatego też często błędnie oceniamy wiarygodność informacji, a w przypadku osób już predysponowanych do lęku o zdrowie, badania wskazują, że poszukiwanie danych online w celu uzyskania informacji na temat zdrowia nasila ten niepokój, zjawisko to nazwane zostało „cyberchondrią”. W niedawno przeprowadzonym badaniu na grupie psychologów, psychiatrów, pielęgniarek i pracowników socjalnych, dwie trzecie z nich zaobserwowało pacjentów w swojej praktyce klinicznej z opisywanym zaburzeniem. Ponadto uważali oni, że ortoreksja zasługuje na większą uwagę naukową oraz skierowane dla tej jednostki chorobowej metody leczenia.

Reasumując

W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby doniesień na temat ortoreksji. Naukowcy jednak nie są w tej materii jednogłośni i spierają się co do miejsca ortoreksji wśród zaburzeń psychicznych. Niektórzy twierdzą, że jest to oddzielna kategoria diagnostyczna, inni zauważają wiele elementów łączących ortoreksję z anoreksją, jeszcze inni, klasyfikują ten syndrom jako odmianę zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Niektórzy postulują uznanie ortoreksji za samodzielną jednostkę kliniczną, wykazują jej przynależność do spektrum zaburzeń odżywiania bądź podkreślają behawioralny charakter objawów ON. Niezależnie od tego zdrowie zarówno fizyczne, jak i psychiczne pozostaje jedną z najwyższych wartości, której nie należy bagatelizować. Dlatego wszelkie wątpliwości co do stanu swojego zdrowia najlepiej skonsultować z lekarzem online, a jeśli uważasz za stosowne wprowadzenie farmakoterapii w celu leczenia np. współwystępującej z ortoreksją depresji nasz lekarz zaoferuje odpowiednią formę leczenia oraz udzieli właściwego preparatu, a Twoja e-recepta dostępna będzie już w 15 minut.

Literatura

1. Grammatikopoulou MG, Gkiouras K, Polychronidou G, Kaparounaki C, Gkouskou KK, Magkos F, Donini LM, Eliopoulos AG, Goulis DG. Obsessed with Healthy Eating: A Systematic Review of Observational Studies Assessing Orthorexia Nervosa in Patients with Diabetes Mellitus. Nutrients. 2021 Oct 27;13(11):3823. doi: 10.3390/nu13113823. PMID: 34836080; PMCID: PMC8622186.
2. Korinth A, Schiess S, Westenhoefer J. Eating behaviour and eating disorders in students of nutrition sciences. Public Health Nutr. 2010 Jan;13(1):32-7. doi: 10.1017/S1368980009005709. Epub 2009 May 12. PMID: 19433007.
3. Skella P, Chelmi ME, Panagouli E, Garoufi A, Psaltopoulou T, Mastorakos G, Sergentanis TN, Tsitsika A. Orthorexia and Eating Disorders in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review. Children (Basel). 2022 Apr 6;9(4):514. doi: 10.3390/children9040514. PMID: 35455559; PMCID: PMC9030415.
4. Kalra S, Kapoor N, Jacob J. Orthorexia nervosa. J Pak Med Assoc. 2020 Jul;70(7):1282-1284. PMID: 32799294.
5. Koven NS, Abry AW. The clinical basis of orthorexia nervosa: emerging perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 Feb 18;11:385-94. doi: 10.2147/NDT.S61665. PMID: 25733839; PMCID: PMC4340368.
6. Håman L, Barker-Ruchti N, Patriksson G, Lindgren EC. Orthorexia nervosa: An integrative literature review of a lifestyle syndrome. Int J Qual Stud Health Well-being. 2015 Aug 14;10:26799. doi: 10.3402/qhw.v10.26799. PMID: 26282866; PMCID: PMC4539385.
7. Strahler J, Stark R. Perspective: Classifying Orthorexia Nervosa as a New Mental Illness-Much Discussion, Little Evidence. Adv Nutr. 2020 Jul 1;11(4):784-789. doi: 10.1093/advances/nmaa012. PMID: 32059052; PMCID: PMC7360443.
8. Gkiouleka M, Stavraki C, Sergentanis TN, Vassilakou T. Orthorexia Nervosa in Adolescents and Young Adults: A Literature Review. Children (Basel). 2022 Mar 4;9(3):365. doi: 10.3390/children9030365. PMID: 35327737; PMCID: PMC8947656.
9. Paludo AC, Magatão M, Martins HRF, Martins MVS, Kumstát M. Prevalence of Risk for Orthorexia in Athletes Using the ORTO-15 Questionnaire: A Systematic Mini-Review. Front Psychol. 2022 May 12;13:856185. doi: 10.3389/fpsyg.2022.856185. PMID: 35645852; PMCID: PMC9133840.
10. Balasundaram P, Santhanam P. Eating Disorders. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33620794.
11. Strahler J, Wachten H, Mueller-Alcazar A. Obsessive healthy eating and orthorexic eating tendencies in sport and exercise contexts: A systematic review and meta-analysis. J Behav Addict. 2021 Feb 25;10(3):456–70. doi: 10.1556/2006.2021.00004. Epub ahead of print. PMID: 33650987; PMCID: PMC8997206.
12. Rotenstein LS, Ramos MA, Torre M, Segal JB, Peluso MJ, Guille C, Sen S, Mata DA. Prevalence of Depression, Depressive Symptoms, and Suicidal Ideation Among Medical Students: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2016 Dec 6;316(21):2214-2236. doi: 10.1001/jama.2016.17324. PMID: 27923088; PMCID: PMC5613659.
13. Wang J, Wu X, Lai W, Long E, Zhang X, Li W, Zhu Y, Chen C, Zhong X, Liu Z, Wang D, Lin H. Prevalence of depression and depressive symptoms among outpatients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Aug 23;7(8):e017173. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017173. PMID: 28838903; PMCID: PMC5640125.
14. Dubovsky SL, Ghosh BM, Serotte JC, Cranwell V. Psychotic Depression: Diagnosis, Differential Diagnosis, and Treatment. Psychother Psychosom. 2021;90(3):160-177. doi: 10.1159/000511348. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33166960.