Choroba Parkinsona

Kontynuacja leczenia bez wychodzenia z domu? Teraz to możliwe! Zamów teleporadę z e-receptą prosto na Twój adres e-mail!

Z uwagi na proces starzenia się społeczeństw, częstość występowania choroby Parkinsona stale wzrasta, jest to jedna z najczęstszych chorób neurozwyrodnieniowych i podobnie jak choroba Alzheimera dotyczy przede wszystkim pacjentów po 50. roku życia. Głównymi objawami choroby Parkinsona są zaburzenia w postaci spowolnienia ruchowego, drżenia spoczynkowego i wzmożenia napięcia mięśni typu plastycznego. W obrazie patomorfologicznym wewnątrz neuronów stwierdza się obecność wtrętów nazywanych ciałami Lewy’ego, których głównym składnikiem jest białko α-synukleina. Pomimo, że choroba Parkinsona jest znana i opisywana od wielu lat, pierwszy opis objawów chorobowych zanotowano na egipskich papirusach z XII wieku p.n.e., i pomimo, że znany jest neuropatologiczny obraz choroby, nie jest nam znana ani przyczyna, ani mechanizm zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Istnieje wiele teorii na temat tego, co powoduje zanik komórek istoty czarnej. Niektóre opisywane są w ramach „fizjologii starzenia”, inne wskazują na obraz morfologiczny starzenia, gdyż wykazuje pewne podobieństwa z obrazem morfologicznym choroby. Według niektórych badan z wiekiem dochodzi do zaniku komórek nerwowych istoty czarnej i do zmniejszenia ilości dopaminy w prążkowiu (ilość dopaminy zmniejsza się o 6-8% w każdej dekadzie życia). Pod koniec szóstej dekady (wtedy najczęściej zaczyna się choroba) zmniejszenie ilości dopaminy w prążkowiu wynosi 40-50%. Jednak ten fizjologiczny spadek poziomu dopaminy nie jest w stanie powodować objawów choroby. Objawy te pojawiają się dopiero wtedy, kiedy poziom dopaminy spada do około 20% wartości względem normy. Jednak dostępne są badania, w których stwierdzono, na podstawie pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), że starzenie nie powoduje zmniejszenia aktywności układu dopaminergicznego.

Spis treści

Choroba Parkinsona - wstępne informacje
Rozpoznanie choroby Parkinsona
Przyczyny chorób Parkinsona
Objawy choroby Parkinsona
Leczenie Parkinsona – możliwości terapeutyczne
Farmakologiczne leczenie ch. P. a stosowanie innych leków
Sposoby leczenia zaburzeń pozaruchowych choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona - wstępne informacje

Choroba Parkinsona (ch.P.) to choroba ośrodkowego układu nerwowego objawiająca się sztywnością mięśni i drżeniem spoczynkowym, które są następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Choroba Parkinsona należy do częstych chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN), a częstość jej występowania w całej populacji wynosi około 0.15%, natomiast w populacji ludzi powyżej 70-tego roku życia wzrasta aż 10-krotnie. Ostatnio publikowane wyniki badań epidemiologicznych wykonywanych metodą zwaną „od drzwi-do drzwi” w Hiszpanii, wskazują na jeszcze większą częstość występowania ch. P., a mianowicie 0.8% w całej populacji. Zwraca się jednak uwagę na mniejszą częstość występowania ch.P. w Chinach i Japonii, gdzie wartość procentowa zawiera się w przedziale 0.015-0.081%, co może sugerować mniejszą podatność na tę chorobę u ludzi rasy żółtej lub inny wpływ czynników środowiskowych. Średni wiek zachorowania na opisywaną chorobę wynosi 58 lat, znane są jednak przypadki znacznie wcześniejszego zachorowania u ludzi, tak zwanego parkisonizmu o wczesnym początku, które notowane są już przed 40 rokiem życia. Mężczyźni na ch. P. chorują częściej niż kobiety.

Rozpoznanie choroby Parkinsona

Rozpoznanie choroby opiera się na rozpoznaniu klinicznym i nie istnieje żaden test pozwalający na jego konsekwentne potwierdzenie. Jedynie pozytronowa tomografia emisyjna (PET), dostępna tylko w kilku ośrodkach na świecie, pozwala przyżyciowo wykazać obniżenie metabolizmu dopaminy w układzie istoty czarnej a prążkowia. Jednak nawet i w tych ośrodkach metoda nie jest używana dla potwierdzenia klinicznego rozpoznania, a jedynie wykorzystywana do prowadzonych badań naukowych. Kliniczne rozpoznanie ch. P. opiera się na stwierdzeniu co najmniej dwu z trzech klasycznych objawów parkinsonizmu:

• drżenie spoczynkowe;
• spowolnienie ruchowe;
• wzmożenie napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym (napięcie ołowianego drutu)

Pomocne może być stwierdzenie obecności dodatkowych objawów takich jak:

• zaburzenia wegetatywne (ślinotok, łojotok, napady pocenia);
• mikrografia, czyli zmniejszanie się wielkości liter w miarę pisania (która jest szczególnym rodzajem ograniczenia amplitudy ruchu typowego dla choroby Parkinsona);
• często drżenie jednej kończyny górnej;

Kliniczne rozpoznanie choroby będzie również bazować na:

• wykluczeniu parkinsonizmu objawowego (toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w przebiegu zwyrodnienia wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zespołu Hakima);
• stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki stymulujące układ dopaminergiczny (lewodopa lub antagonista receptora dopaminergicznego, na przykład bromokryptyna)

Jak wynika z przedstawionego wyżej algorytmu rozpoznania choroby Parkinsona, na obraz kliniczny składają się objawy ruchowe i objawy nie związane z ruchem. W populacji chorych dość częste są zaburzenia emocjonalne (np. depresja), częściej też niż w przypadku populacji zdrowej stwierdza się występowanie otępienia.

Przyczyny chorób Parkinsona

Pomimo, że znany jest nam neuropatologiczny obraz choroby to ani przyczyna, ani mechanizm zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia nie są w pełni poznane. Jednak do przyczyn występowania choroby Parkinsona zalicza się: przedwczesne starzenie się i zanik komórek istoty czarnej, w konsekwencji prowadzący do zmniejszenia ilości dopaminy w prążkowiu; szereg czynników zarówno genetycznych, jak i środowiskowych, w tym działanie wolnych rodników i stresu oksydacyjnego; istotny wzrost ilości żelaza w istocie czarnej w chorobie w stosunku do grupy kontrolnej; obecność wtrętów nazywanych ciałami Lewy’ego, ich głównym składnikiem jest białko α-synukleina (w genetycznie uwarunkowanej chorobie Parkinsona z mutacją w genie α-synukleiny nieprawidłowo zbudowane białko odkłada się w postaci wtrętów w komórkach nerwowych, co prowadzi do ich śmierci w mechanizmie apoptozy).

Objawy choroby Parkinsona

Do klasycznych objawów choroby Parkinsona należą: spowolnienie ruchowe nazywane również bradykinezją oraz co najmniej jeden z następujących objawów: wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego, drżenie spoczynkowe 4-6 Hz i zaburzenia postawy. Inne objawy charakterystyczne dla ch. P. to zaburzenia wegetatywne: ślinotok, łojotok, zaparcia. Objaw, na który często zwracają uwagę sami pacjenci, wynikający zarówno ze spowolnienia, drżenia, jak i sztywności mięśniowej dłoni to mikrografia, czyli zmiana charakteru pisma. Do objawów przedklinicznych, występujących przed objawami klasycznymi, należą również zaburzenia węchu oraz objawy autonomiczne, a zwłaszcza zaparcia, które mogą wyprzedzać klasyczny początek choroby nawet o 10 lat. Na podstawie obrazu patomorfologicznego mózgu wyróżniono fazy neurodegeneracji w chorobie Parkinsona i wskazano miejsce początku neurodegeneracji w opuszce węchowej i jądrze grzbietowym nerwu błędnego. Typowa choroba Parkinsona na początku występuje po jednej stronie, a po zastosowaniu odpowiedniej dawki lewodopy u pacjentów obserwuje się istotną poprawę stanu ruchowego. Dobra odpowiedź na leczenie jest warunkiem rozpoznania idiopatycznej ch. P.

Rozpoznawanie choroby Parkinsona

Objawy główne (osiowe):

spowolnienie ruchowe (bradykinezja) plus co najmniej jeden z poniższych:

• drżenie spoczynkowe;
• sztywność mięśniowa;
• zaburzenia postawy (niewywołane zaburzeniami wzrokowymi, przedsionkowymi, móżdżkowymi, proprioceptywnymi).

Objawy wykluczające:

• nawracające udary mózgu;
• częste poważne urazy głowy;
• jednoznacznie potwierdzone zapalenie mózgu;
• leczenie neuroleptykami;
• wodogłowie normotensyjne
• guz mózgu;
• wczesne pojawienie się otępienia;
• zaburzenia gałkoruchowe;
• zaburzenia móżdżkowe;
• objaw Babińskiego.

Objawy dodatkowe (wspomagające rozpoznanie):

• jednostronny początek;
• spoczynkowy charakter drżenia;
• dobra odpowiedź na leki dopaminergiczne (lewodopa)
• utrzymywanie się dobrej odpowiedzi co najmniej przez 5 lat;
• dyskinezy po lewodopie

Charakterystyczne objawy choroby Parkinsona, widoczne „na pierwszy rzut oka”:

• hipomimiczna, pozbawiona emocji twarz;
• pochylona sylwetka;
• chód drobnymi krokami, „szurający”;
• drżenie spoczynkowe, jednostronne;
• brak balansowania jedną kończyną górną podczas chodzenia;
• ściszona, monotonna mowa

Pozaruchowe objawy choroby Parkinsona

Neuropsychiatryczne:

• depresja (dotyczy około 20% chorych, pozostałe przypadki to depresja lekka lub dystymia);
• otępienie (dotyczy 20–30% chorych, ale w miarę rozwoju choroby ryzyko wzrasta);
• lęk;
• apatia;
• zaburzenia psychotyczne (zwykle o charakterze omamów wzrokowych);
• zaburzenia zachowania (na przykład zespół zaburzeń kontroli impulsów, dysregulacji dopaminowej).

Autonomiczne:

• zaburzenia seksualne (zaburzenia erekcji);
• zaparcia;
• zaburzenia w oddawaniu moczu (szczególnie w nocy - nokturia);
• hipotonia ortostatyczna (grozi upadkami);
• nadpotliwość (głównie poty nocne).

Zaburzenia snu:

• trudności w zasypianiu i fragmentacja snu;
• nadmierna senność w ciągu dnia;
• zaburzenia snu w fazie REM (RBD, REM-sleep behaviour disorder);
• zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome).

Inne:

• ból;
• diplopia;
• hiposmia;
• łojotokowe zapalenie skóry (naoliwiona twarz);
• nadmierne ślinienie.

Leczenie Parkinsona – możliwości terapeutyczne

W chorobie Parkinsona dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy układem dopaminergicznym a układem cholinergicznym. Leczenie zatem obejmuje stymulację układu dopaminergicznego, wzrost produkcji endogennej dopaminy lub zablokowanie metabolizmu dopaminy przez blokadę enzymów rozkładających dopaminę MAO (monoaminooksydaza) czy COMT, a także niekiedy dołączenie do farmakoterapii leków antycholinergicznych, które jednak mogą mieć wpływ na zaburzenia pamięci. Zrozumienie istoty choroby, jej objawów oraz zasad terapii pozwala na jej skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie.

Lewodopa

Lewodopa, będąca prekursorem dopaminy, przechodzi przez barierę krew-mózg i po przekształceniu w dopaminę uzupełnienia jej niedobór w mózgu. Jest ona podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu ch. P. Dostępne preparaty lewodopy różnią się od siebie przede wszystkim inhibitorem obwodowej dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych (karbidopa i benserazyd). Substancje te w leczeniu choroby nie mają znaczenia; blokują uwalnianie lewodopy na obwodzie przed przejściem bariery krew-mózg. W przypadku stosowania lewodopy niezwykle ważne jest powolne zwiększanie dawki leku. Pozwala to na uniknięcie działań niepożądanych, takich jak nudności czy spadki ciśnienia krwi. Lewodopa jest jednak lekiem o krótkim czasie półtrwania, dlatego też musi być przyjmowana kilka razy na dobę. Szczególnie w zaawansowanym stadium choroby Parkinsona ma to ogromne znaczenie, ponieważ stan ruchowy chorego jest w znacznym stopniu wynikiem deficytu endogennej dopaminy, co jest zależne od przyjmowanego leku. Wówczas najczęściej pojawiają się także objawy niepożądane lewodopy, do których możemy zaliczyć dyskinezy pląsawicze, czyli ruchy mimowolne najczęściej pojawiające się na szczycie dawki bądź na początku dawki, dyskinezy dystoniczne związane najczęściej ze spadkiem stężenia lewodopy, fluktuacje ruchowe, czyli wahania stanu ruchowego. Natomiast objawy psychotyczne występują zazwyczaj po zastosowaniu zbyt dużych dawek lewodopy lub agonistów receptora dopaminergicznego u chorych, którym towarzyszy zespół otępienny. W przypadku stosowania lewodopy, należy pamiętać, że posiłek zmniejsza biodostępność leku, co naraża pacjenta na brak efektów terapeutycznych lub ich zmniejszenie, dlatego należy zachować odpowiedni odstęp czasowy pomiędzy posiłkiem a przyjęciem leku. Główne dostępne na receptę leki to: Lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy np. Sinemet, Nakom, Sinemet CR, Madopar, Madopar HBS, System Duodopa (postać dojelitowa). Lewodopa powoduje niekiedy euforyzację i samowolne zwiększanie przez pacjenta dawek leku, co skutkuje pobudzeniem i dyskinezami (zespół dysregulacji dopaminowej), należy przestrzegać zaleconych na konsultacji z lekarzem online dawek leku i nie decydować samodzielnie o zmianie dawki.

Agoniści receptora dopaminergicznego

Inną opcją w leczeniu choroby Parkinsona jest stosowanie agonistów receptora dopaminergicznego (ropinirol, rotygotyna). Aktualnie dostępne są preparaty o przedłużonym uwalnianiu zapewniające stałą oraz podobną do fizjologicznej stymulację receptora dopaminergicznego. Zaleca się je do stosowania w monoterapii u młodszych chorych w początkowej fazie choroby. Warunkiem wprowadzenia takiej farmakoterapii jest brak nasilonego zespołu otępiennego. Uznaje się, że utrzymanie monoterapii agonistami prawdopodobnie prowadzi do opóźnienia powstawania dyskinez, czyli późnych powikłań ruchowych. Należy jednak pamiętać, że brak należytej poprawy jest wskazaniem do zmiany leczenia lub dołączenia do leczenia lewodopy. Znaczącym atutem ropinirolu o przedłużonym uwalnianiu jest konieczność dawkowania leku tylko raz na dobę oraz brak konieczności przestrzegania przerw między posiłkiem a przyjęciem leku, co występuje w przypadku stosowania lewodopy (posiłki białkowe ograniczają wchłanianie leku, dlatego musi on być przyjmowany w odpowiednim odstępie czasowym od spożytego posiłku). Niestety stosowanie agonistów receptora dopaminergicznego może wywoływać nieco częściej niż lewodopa objawy psychotyczne, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z zespołem otępiennym, do najczęstszych działan niepożądanych wynikających ze stosowania tej grupy leków należą spadek ciśnienia tętniczego i obrzęk kończyn. Dostępne na e-receptę agoniści dopaminy to np. ropinirol (Requip, Requip ModuTab, Aropilo SR, Nironovo SR, Polpix SR, Rolpryna SR, Raponer SR etc.), pramipeksol (Mirapexin, Sifrol), piribedil (np. Pronoran), rotygotyna (np. Neupro), apomorfina (ApoGo, Dacepton). Leki te działają bezpośrednio na postsynaptyczne receptory dopaminowe z pominięciem degenerujących zakończeń presynaptycznych, które są substratem anatomicznym i biochemicznym dla przetwarzania lewodopy w dopaminę, leków tych nie wolno kruszyć i rozdrabniać, gdyż zwiększa to ryzyko nasilenia działań niepożądanych. Leki te powodują u niektórych osób obrzęki wokół kostek, napady senności, zaburzenia kontroli impulsów (np. hiperseksualizm), hazard czy uzależnienie od Internetu.

Inhibitory COMT i inhibitory MAO-B

Inne leki wpływające na metabolizm dopaminy to: inhibitor COMT (entakapon, który zwiększa biodostępność lewodopy i przyspiesza jej transport do mózgu) i inhibitory enzymu MAO-B (monoaminooksydaza B). Rasagilina blokuje rozkład dopaminy, prowadząc do wzrostu jej stężenia oraz ma działanie neuroprotekcyjne spowalniające przebieg choroby. Inhibitory MAO-B dostępne na receptę: selegilina (Jumex, Segan), rasagilina (Azilect), leki te hamują rozkład dopaminy poprzez co zwiększają jej działanie. Selegilina powinna być podawana najpóźniej o godzinie 16.00, ponieważ jej metabolity mogą powodować zaburzenia zasypiania. Inhibitory COMT, na które możesz uzyskać e-receptę to np. Tasmar, Comtess. Leki te zwiększają działanie lewodopy porzez hamowanie jej rozkładu. W pierwszym okresie leczenia skutkiem ubocznym ich stosowania mogą być biegunki. Tolkapon jest lekiem drugiego rzutu, a z uwagi na ryzyko zapalenia wątroby wymagany ścisły nadzór hepatologiczny, to np. Amantix, Viregyt. Leki te zwiększają ilość uwalnianej lewodopy, hamują receptory dla kwasu glutaminowego. Rekomendowane są jako leki zmniejszające dyskinezy pląsawicze po lewodopie. Mogą powodować obrzęki wokół kostek i marmurkowatość skóry oraz zaburzenia zasypiania. Niektóre są też przeciwwskazane w jaskrze np. Antycholinergiki (Parkopan, Akineton), które działają hamująco na układ cholinergiczny.
Reasumując, celem leczenia choroby Parkinsona jest przywrócenie ciągłej stymulacji dopaminergicznej w mózgu, co jest szczególnie trudne u chorych z zaawansowanym stadium ch. P. U osób, u których leczenie farmakologiczne przestaje być wystarczające lub pojawiają się jego powikłania, należy rozważyć leczenie operacyjne. Aktualnie rekomendowana i refundowana przez NFZ metoda to stymulacja struktur głębokich mózgu (DBS). Nie wyklucza ona stosowania farmakoterapii w dalszym okresie choroby. Główne przeciwwskazania do DBS to brak reakcji na lewodopę, towarzyszący zespół otępienny, a także często współwystępująca depresja. Wprowadzenie do leczenia ch. P lewodopy, agonistów receptora dopaminergicznego szczególnie o przedłużonym uwalnianiu, a także leczenia neurochirurgicznego DBS stało się olbrzymim przełomem w leczeniu choroby i pozwoliło na utrzymanie satysfakcjonującego stanu ruchowego pacjentów i znaczną poprawę ich jakości życia.

Sposoby leczenia zaburzeń pozaruchowych choroby Parkinsona

Stosowanie leków spowalniających perystaltykę (np. antycholinergików), zobojętniających kwas żołądkowy (ranitydyna, inhibitory pompy protonowej) jest niewskazane.
Stosowanie leków przyśpieszających perystaltykę jelit (np. w leczeniu zaparć), jak metoklopramid, jest zabronione, ponieważ nasila objawy parkinsonowskie.
Stosowanie tietylperazyny w łagodzeniu nudności czy zawrotów głowy jest zabronione, ponieważ jak w powyższym przypadku, będzie nasilać objawy parkinsonowskie.
Stosowanie jednoczesne wraz z lewodopą żelaza czy wapnia również jest niewskazane, z tego powodu, że takie połączenie hamuje wchłanianie lewodopy.
Stosowanie leków nasennych w postaci neuroleptyków, na przykład promazyny jest zabronione, gdyż może nasilać objawy parkinsonowskie. Stosowanie leków, takich jak cynaryzyna, flunaryzyna, które stosuje się na poprawę krążenia mózgowego jest zabronione, z powodu jak powyżej - nasila objawy parkinsonowskie.
Wzrost stężenia ropinirolu i działania niepożądane z tym związane może wywołać jednoczesne stosowanie go wraz z ciprofloksacyną, amiodaronem, fluwoksaminą, teofiliną, tiklopidyną, w takich sytuacjach konieczne może okazać się zmniejszenie dawki leku, co należy wcześniej skonsultować z lekarzem online.
Do zabronionych w chorobie Parkinsona neuroleptyków stosowanych np. w leczeniu zaburzeń psychotycznych należą olanzapina i risperidon. Należy wystrzegać się stosowania benzodiazepin, szczególnie długodziałających, ponieważ zaburzają chód i powodują wzrost ryzyka upadków u chorych na ch. P.

Sposoby leczenia zaburzeń pozaruchowych choroby Parkinsona

W zaburzeniach depresyjnych występujących wraz z ch. P. stosowane są najczęściej inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SSRI, SSNRI), sertralina, citalopram, wenlafaksyna. Leki te dostępne są na receptę i stosuje się w przypadku braku poprawy nastroju po optymalizacji leczenia dopaminergicznego, szczególnie dotyczy to dystymii lub lekkiej depresji. W leczeniu zaburzen poznawczych, a mianowicie otępienia wspomagające środki farmakologiczne stanowią inhibitory esterazy cholinowej (riwastygmina, donepezil). W chorobie Parkinsona obecny jest także znaczny deficyt cholinergiczny. Uzasadnione jest więc użycie tych leków, które ostatnio także uznawane są za leki zmniejszające ryzyko zaburzeń psychotycznych. Zaburzenia psychotyczne natomiast współwystępujące z chorobą Parkinsona należy leczyć dopiero po wykluczeniu trwającej infekcji, odwodnienia, krwiaka przymózgowego. Do leczenia zaburzen w oddawaniu moczu (pęcherz nadaktywny) wykorzystywana jest oksybutynina, która zwiększa ryzyko pogorszenia się pamięci i zaburzeń psychotycznych. Dlatego znacznie lepszym wyborem jest tolterodyna czy solifenacyna. Lewodopa , a zwłaszcza agoniści dopaminy to leki powodujące obniżenie ciśnienia, dlatego wszelkie substancje stosowane dodatkowo, które również cechują się działaniem obniżającym ciśnienie krwi należy koniecznie omówić na konsultacji z lekarzem online.