Niewydolnosć serca

Niewydolność serca jest to stan, w którym serce nie jest zdolne dostarczyć odpowiedniej ilości krwi do narządów naszego organizmów i powoduje zmniejszenie wydolności wysiłkowej. Najczęściej wynika to z uszkodzenia mięśnia serca lub jego zastawek. Kluczem do wczesnego rozpoznania niewydolności serca są jej objawy przedmiotowe i podmiotowe. Niestety pomimo ogromnego rozwoju medycyny niewydolność serca jest wciąż poważnym problemem klinicznym, społecznym i ekonomicznym, dotyczy ona 1-2% dorosłej populacji krajów rozwiniętych Ameryki i Europy, a u osób powyżej 70 roku życia przekracza nawet 10%. Ponadto liczba zachorowań na niewydolność serca stale rośnie. Natomiast wśród najczęściej występujących w niewydolności serca chorób współistniejących spotyka się hipercholesterolemię (41-54%), cukrzycę (25-38%), otyłość (33-47%) i choroby nefrologiczne (35-46%). W kompleksowej opiece nad pacjentem z niewydolnością serca oprócz leczenia farmakologicznego i eliminacji przyczyny wystąpienia choroby znaczącą rolę odgrywa odpowiednie przygotowanie i przystosowanie chorego do życia z niewydolnością serca.

Spis treści

Niewydolność serca – definicja
Epidemiologia niewydolności serca
Rodzaje niewydolności serca
Diagnoza niewydolności serca
Klasyfikacja niewydolności serca
Przyczyny niewydolności serca
Objawy niewydolności serca
Leczenie niewydolności serca

Niewydolność serca – definicja

Zdrowy mięsień sercowy pompuje krew, naprzemiennie rozkurczając i kurcząc komory. Podczas rozkurczu krew wpływa do serca, a w czasie skurczu zostaje z niego wypchnięta zaopatrując wszystkie części organizmu w tlen i składniki odżywcze. O niewydolności serca mówi się wtedy, gdy mięsień sercowy traci możliwość właściwego i wydajnego przepompowywania krwi, czyli komory nie mogą się prawidłowo rozkurczać i kurczyć. Przez co mniejsza ilość krwi przepływa przez komory, a jej większa ilość zostaje w sercu. Stopień uszkodzenia mięśnia sercowego decyduje o wpływie choroby na jakość życia osoby cierpiącej na niewydolność serca. Słabo nasilona niewydolność serca ma nieznaczny wpływ na samopoczucie i codzienność pacjenta. Z kolei ciężka niewydolność serca uniemożliwia choremu wykonywanie pracy, zwykłych czynności domowych, podejmowanie innych aktywności i w konsekwencji doprowadza do śmierci. W miarę postępowania procesu starzenia się u każdego człowieka serce traci zdolność pompowania krwi, natomiast u pacjentów z niewydolnością serca pogorszenie to stanowi znaczące odchylenie od normy. Niewydolne serce jest na tyle osłabione, że nie może dostarczyć ważnym narządom organizmu potrzebnej ilości krwi, a co za tym idzie - tlenu i substancji odżywczych. Skutkiem tego jest łatwe męczenie się, osłabienie mięśni oraz zawroty głowy. W niewydolności serca charakterystyczne są również uczucie duszności i powstawanie obrzęków oraz gromadzeniu płynu w jamie brzusznej lub w jamach opłucnowych, co spowodowane jest tym, że niewłaściwie usuwane są z tkanek produkty przemiany materii i nadmiar płynów. W początkowym stadium niewydolności serca duszność występuje tylko przy intensywnym wysiłku fizycznym, ale w postępujących fazach choroby, pojawia się nawet przy zwykłej aktywności takiej jak poruszanie się po domu, zmywanie naczyń, sprzątanie domu. Często, jeszcze przed pojawieniem się duszności, osoby chore odczuwają niewielkie zmęczenie, osłabienie, spowolnienie aktywności i upośledzoną tolerancję wysiłku. Czynniki ryzyka niewydolności serca to najczęściej: choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawek serca, alkoholizm, otyłość, cukrzyca, chemioterapia. Niezdolność serca do napełniania krwią spowodowana jest niewystarczająca sprawnością wyrzucania krwi lub pogorszeniem elastyczności ścian jego komór.

Epidemiologia niewydolności serca

W ostatnich latach niewydolność serca stała się problemem, którego skala zaczyna przypominać epidemię. Przewlekła niewydolność serca jest niezmiernie poważnym problemem naszego wieku, dotyczy aż 1-2% dorosłej populacji krajów rozwiniętych, a z kolei u osób powyżej 70 roku życia przekracza nawet 10%. W ostatnich latach zaobserwowano istotny wzrost częstotliwości występowania niewydolności serca, co w znacznej mierze powiązane jest ze starzeniem się społeczeństwa i wzrostem liczby osób, u których obserwuje się występowanie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych włącznie z niewydolnością serca. Roczna zapadalność na omawianą chorobę w krajach rozwiniętych wynosi 5 -10 osób na 1000 mieszkańców. Niewydolność serca jest jednostką chorobową o bardzo złym rokowaniu, szczególnie w sytuacjach, gdy nie można zastosować leczenia przyczynowego, wtedy przeżywalność chorych w zależności od stopnia zaawansowania choroby wynosi 40 do 80%. Ogólnie rejestruje się, że więcej niż połowa chorych z pełnoobjawową niewydolnością serca umiera w okresie 4 lat od obserwacji, natomiast 80% mężczyzn i 66% kobiet umiera po 10 latach trwania choroby.

Rodzaje niewydolności serca

Ze względu na czas trwania i tempo nasilania się objawów wyróżniamy: przemijającą niewydolność serca – dolegliwości pojawiają się wyłącznie w określonym czasie; przewlekłą niewydolność serca – dolegliwości dają o sobie znać przynajmniej przez 4 tygodnie; ostrą niewydolność serca – nagłe bądź gwałtowne pojawienie się lub pogorszenie istniejących przedmiotowych i podmiotowych objawów, wymagające pilnej hospitalizacji.

Diagnoza niewydolności serca

Aby można było mówić o niewydolności serca konieczne jest współistnienia objawów niewydolności serca w badaniu podmiotowymi i retencji płynów w badaniu przedmiotowym. Niewydolność serca to obecność duszności spoczynkowej lub wysiłkowej, zmęczenie, objawy retencji płynów, czyli zastoju w krążeniu płucnym lub obrzęków obwodowych oraz obiektywnych dowodów na nieprawidłowości w budowie oraz czynności serca w spoczynku. Niewydolność serca oznacza zatem nieprawidłowości budowy oraz czynności serca, które w konsekwencji prowadzą do upośledzenia dostarczania tlenu do tkanek odpowiednio do ich zapotrzebowania metabolicznego. Niewydolność serca jest schorzeniem, w którym współistnieć muszą ze sobą łącznie poniższe cechy: typowe objawy niewydolności serca w badaniu podmiotowym (uczucie duszności w spoczynku lub podczas wysiłku, męczliwość, znużenie, obrzęk wokół kostek, orthopnoe (nasilanie się duszności w pozycji leżącej), napadowa duszność nocna, wydłużony czas powrotu do sprawności po wysiłku, kaszel nocny, świszczący oddech, przyrost masy ciała więcej niż 2 kg na tydzień); typowe objawy niewydolności serca w badaniu fizykalnym (tachykardia, przyspieszenie częstości oddechów - tachypnoe więccej niż 16/min., rzężenia nad płucami, przesięk w opłucnej, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęki obwodowe -okolice kostek, krzyża, krocza, nierówne tętno, wodobrzusze, powiększenie wątroby); obiektywne dane wskazujące na istnienie morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku (powiększenie serca, trzeci ton serca, szmery w sercu, nieprawidłowości w badaniu EKG, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego).

Klasyfikacja niewydolności serca

W klasyfikacji niewydolności serca najważniejszy jest podział na skurczową i rozkurczową, która uwzględnia stopień dysfunkcji lewej komory. Charakterystyczna dla skurczowej niewydolności serca jest obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory. W niewydolności skurczowej lewa komora jest powiększona i cienkościenna, przez co obserwujemy osłabienie siły skurczu, a w konsekwencji tego frakcja wyrzutowa jest niezdolna do przetłoczenia właściwej ilości krwi, niezbędnej dla prawidłowego rzutu serca. W rozkurczowej niewydolności serca lewa komora jest prawidłowa lub nieco obniżona, ale wymiar końcowo-rozkurczowy frakcji wyrzutowej jest zmniejszony, co jest spowodowane przerostem bądź usztywnieniem ścian komory. W rezultacie lewa komora staje się mała, nieelastyczna i przez to niezdolna do wypełnienia się wymaganą dla zapewnienia właściwego rzutu serca objętością krwi. By ocenić stopień zaawansowania niewydolności serca stosuje się dwie skale ciężkości choroby. Pierwszą z nich jest klasyfikacja HF. Podział ten opiera się na ocenie nasilenia objawów i wydolności wysiłkowej, a niewydolność serca grupuje się na cztery klasy. U chorych w I klasie zwykła aktywność fizyczna nie przyczynia się do większego zmęczenia, nie pojawia się duszność czy kołatanie serca. W klasie II choroba w nieznacznym stopniu ogranicza aktywność fizyczną, jednocześnie nie powodując kłopotów zdrowotnych w spoczynku, ale po zwykłym wysiłku fizycznym pacjenci odczuwają już zmęczenie, kołatanie serca, duszność lub ból wieńcowy. Z kolei w klasie III następuje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej bez dyskomfortu w spoczynku, a aktywność mniejsza niż zwykła powoduje występowanie objawów. Klasa IV natomiast jest wtedy, gdy choroba uniemożliwia jakikolwiek wysiłek i każdy rodzaj aktywności fizycznej powoduje dolegliwości nawet w spoczynku. U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi stosuje się klasyfikację Killipa-Kimballa, w której ocenia się sięstopień zastoju w krążeniu płucnym. Klasyfikacja ta obejmuje 4 stopnie. Pierwszy, to brak niewydolności serca, bez cech zastoju w krążeniu płucnym ani III tonu serca. Drugi świadczy już o niewydolności serca, występuje zastój poniżej dolnych kątów łopatek objawiający się wilgotnymi rzężeniami i III ton serca. Tzreci to pełnoobjawowy obrzęk płuc, rzężenia nad obszarem większym niż połowa pól płucnych, i ostatni – czwarty wskazuje na wstrząs kardiogenny, hipotonię (ciśnienie tętnicze skurczowe ≤90mm Hg) i cechy hipoperfuzji obwodowej. Za pomocą tej skali można prognozować ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego, które rośnie wraz z kolejnymi stopniami (I-6%, II-30%, III-40%, IV-80-90%). Skala ta pozwala także na dobór właściwej terapii. Niewydolność serca można klasyfikować także jako nowo stwierdzoną, oznaczającą pierwszą kliniczną manifestację choroby, w której początek ma charakter ostry lub powolny, formę przejściową lub nawracającą lub przebiegającą w postaci pojedynczych epizodów, oznacza HF występującą przez pewien określony czas, chociaż może wymagać długoterminowego leczenia (około 80% przypadków), czy też przewlekłą, utrwaloną, stabilną, pogarszającą się i zdekompensowaną.

Przyczyny niewydolności serca

Niewydolność serca najczęściej wywołana jest przez poniżej wymienione przyczyny: choroba niedokrwienna serca (zawał serca); nadciśnienie tętnicze; nadużywanie alkoholu; pierwotne choroby serca (kardiomiopatie); zapalenia mięśnia sercowego; wady zastawek serca; zaburzenia rytmu serca.
Oprócz wyżej wymienionych przyczyn niewydolności serca do zaostrzenia jej przebiegu doprowadzić mogą takie czynniki, jak: niewłaściwa dieta, siedzący tryb życia, cukrzyca, nadmierna masa ciała, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), nadczynność gruczołu tarczowego, ciężka niedokrwistość. Ryzyko rozwoju choroby wzrasta przede wszystkim wraz z wiekiem.

Objawy niewydolności serca

Kluczem do wczesnego rozpoznania niewydolności serca są objawy przedmiotowe i podmiotowe. Ich występowanie skłania pacjenta do szukania pomocy na konsultacji z lekarzem online, a zaliczamy do nich: osłabienie, znużenie i łatwe męczenie się nawet przy niewielkim wysiłku; duszność występująca przy wysiłku, w spoczynku lub w nocy; obrzęki, związane z zatrzymaniem płynów w organizmie (do nagromadzenia w naczyniach żylnych krwi dochodzi, kiedy serce nie jest w stanie przepompować sprawnie krwi, wywołuje to przesiąkanie płynu do otaczających tkanek i tworzenie obrzęków, które najczęściej występują na kończynach dolnych a zazwyczaj ustępują po nocnym wypoczynku); powiększenie obwodu brzucha i przyrost masy ciała, związany z retencją wody w organizmie; inne oznaki nagromadzenia płynu, np. powiększenie wątroby i przesięk w jamie otrzewnej, które powoduje brak apetytu, nudności, wzdęcia, ból w prawym boku; zwiększenie częstości i ilości oddawania moczu - nocturia (w pozycji leżącej polepsza się przepływ krwi w naczyniach i nadmiar płynów wydalany jest przez nerki); zawroty głowy, trudności z koncentracją, pamięcią i kojarzeniem lub senność po posiłku; zaburzenia funkcji rozkurczowej komór, choroby zastawek, osierdzia, wsierdzia, zaburzenia rytmu i przewodzenia; suchy kaszel, niekiedy połączony z odpluwaniem rdzawo podbarwionej plwociny; wyniszczenie i utrata masy ciała (w zaawansowanej niewydolności). Należy jednak pamiętać, że niewydolność serca jest schorzeniem, w którym na podstawie jednego lub kilku objawów nie diagnozujemy HF, muszą bowiem współistnieć ze sobą łącznie wspomniane już cechy, takie jak: typowe objawy niewydolności serca w badaniu podmiotowym (uczucie duszności w spoczynku lub podczas wysiłku, męczliwość, znużenie, obrzęk wokół kostek, orthopnoe, napadowa duszność nocna, wydłużony czas powrotu do sprawności po wysiłku, kaszel nocny, świszczący oddech, przyrost masy ciała więcej niż 2 kg na tydzień); typowe objawy niewydolności serca w badaniu fizykalnym (tachykardia, tachypnoe więcej niż 16/min., rzężenia nad płucami, przesięk w opłucnej, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęki obwodowe – okolice kostek, krzyża, krocza, nierówne tętno, wodobrzusze, powiększenie wątroby); obiektywne dane wskazujące na istnienie morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku (powiększenie serca, trzeci ton serca, szmery w sercu, nieprawidłowości w badaniu EKG, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego).

Powikłania w HF

Powikłania jakie w niewydolności serca to np.: zakrzepy i zatory; zaburzenia rytmu serca (mogą być przyczyną jak i skutkiem niewydolności serca); niewydolność nerek; depresja (pacjenci, u których stwierdzono poważną chorobę jaką jest niewydolność serca, a zwłaszcza ci, którzy przeżyli znaczne pogorszenie stanu zdrowia np. hospitalizację z powodu zaostrzenia niewydolności serca obawiają się nawrotu dolegliwości, czemu towarzyszą niepokój, stany lękowe i depresyjne). Leczenie niewydolności serca Diagnostykę i leczenie prowadzi się zwykle jednocześnie, zwłaszcza u pacjentów z szczególnie ciężkim stadium niewydolności serca, a postępowanie terapeutyczne musi zostać rozpoczęte niezwłocznie. Leczenie niewydolności serca także trzeba zacząć, jeśli to możliwe, od wyeliminowania bądź korygowania jej przyczyny. Zwalczeniem objawów natomiast zajmujemy się poprzez wprowadzenie odpowiedniej farmokoterapii. Jeśli cierpisz na niewydolność serca, nasza platforma zapewni szybkie wygenerowanie e-recepty na niezbędne dla Ciebie leki bez konieczności wychodzenia z domu.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

Do leków o udowodnionym korzystnym wpływie na stan zdrowia chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową należą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), leki beta -adrenolityczne, antagoniści aldesteronu. W celu zmniejszenia objawów niewydolności serca korzysta się głównie diuretyków i digoksyny. Należy pamiętać o stopniowym zwiększaniu dawek stosowanych leków do dawek docelowych, dobrze tolerowanych przez chorego. Efekty zwykle są zauważalne już w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Inhibitory ACE są wskazane u wszystkich chorych z objawową niewydolnością serca i frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 40% bez przeciwwskazań do stosowania. Leki te zwiększają wydolność wysiłkową oraz zapobiegają nieprawidłowym zmianom w strukturze serca. Korzyści ze stosowania tych leków to głównie poprawa czynności komór, samopoczucia i poprawa rokowania. Inhibitory ACE mogą jednak powodować obrzęk naczynioruchowy i upośledzać funkcję nerek co w konsekwencji może powodować wzrost stężenia kreatyniny i mocznika. W przypadku gdy skutkiem ubocznym jest kaszel leki trzeba zmienić.

Beta-adrenolityki

Kolejną grupą leków stosowanych w leczeniu niewydolności serca są beta-adrenolityki zalecane u chorych, którzy przyjmują już leki ACE oraz u wszystkich chorych po zawale mięśnia sercowego. W ramach tej grupy leków stosuje się bisoprolol, karwedilol, bursztynian metoprololu i nebiwolol. Przeciwwskazaniem do stosowania leków z tej grupy jest astma, ale nie przewlekła obturacyjna choroba płuc, bradykardia, bloki przedsionkowe-komorowe II i III stopnia i zespół chorego węzła zatokowego. Beta-adrenolityki wykazują szerokie działanie przeciwarytmiczne, poprawiają hemodynamikę i koordynację skurczu komór oraz hamują przebudowę lewej komory. Lekiem o największym potencjale w tej grupie jest karwedilol. Leki z tej gruby nie będą pogarszały czynności nerek, mają także neutralne działanie metaboliczne.

Antagoniści receptora aldosteronowego

W grupie leków takich jak antagoniści receptora aldosteronowego znajdziemy eplerenon (nowszy) i spironolakton (starszy). Te leki chronią przed utratą potasu, przerostem i przebudową serca oraz uszkodzeniem tętnic. Wpływają w ten sposób na wydłużenie życia osób z niewydolnością serca. Eplerenon o wiele rzadziej powoduje powiększenie i ból piersi u mężczyzn w porównaniu do spironolaktonu. Jednak obydwa leki mogą wywołać niepożądane efekty takie jak: wzrostu stężenia potasu we krwi i pogorszenie funkcji nerek. Z tego powodu przy stosowaniu wyżej wymienionych leków zaleca się wykonywanie okresowych badań laboratoryjnych. Iwabradyna Stosunkowo nowym lekiem stosowanym w leczeniu niewydolności serca jest iwabradyna, która spowalniając rytm serca zmniejsza jego obciążenie. Jest bezpieczna dla innych narządów i nie wywołuje dodatkowych działań na serce i naczynia obwodowe. Zwiększa tolerancję wysiłku i tym samym jakość życia pacjenta. U chorych, u których tętno w większości pomiarów wynosi 70 uderzeń na minutę stosowanie iwabradyny jest podstawową dalszego leczenia.

Diuretyki

Celem terapii lekami moczopędnymi, czyli diuretykami jest osiągnięcie tzw. suchej masy ciała, co należy rozumieć jako stan bez obrzęków i hipotonii. Diuretyki wspomagają nerki w zwalczaniu nadmiaru płynów przez co niwelują obrzęki i poprawiają wydolność oddechową. Z reguły są dobrze tolerowane przez organizm, ale czasem powodują utratę potasu czego wynikiem są skurcze mięśni, kołatanie serca, a w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do zapaści. Z kolei digoksyna stosowana jest w celu zwiększenia siły skurczu serca i zwolnienia częstości jego rytmu. Przydatna jest szczególnie w migotaniu przedsionków. Dobry efekt leczniczy zapewniają już nawet małe dawki leku. Niestety dość łatwo o jej przedawkowanie, które objawiać się może nudnościami i wymiotami, zaburzeniami widzenia, bólami głowy, zwolnieniem (<50/min) lub przyspieszeniem (>100/min) pulsu. Digoksyna wpływa na kurczliwość serca i powoduje efekt diurektyczny.

Kwas acetylosalicylowy

Stosowanym lekiem obniżającym krzepliwość krwi, a szczególnie gdy przyczyną niewydolności jest choroba wieńcowa, jest kwas acetylosalicylowy podawany w małych dawkach. Silniejszymi lekami przeciwzakrzepowymi są doustne antykoagulanty. Stosuje się je szczególnie wtedy, gdy lekarz rozpozna współistnienie niewydolności serca z migotaniem przedsionków. Bardzo ważne jest indywidualnie dopasowanie dawek leków przeciwzakrzepowych.

Nitrogliceryna

Ważnym lekiem w leczeniu ostrej niewydolności serca jest nitrogliceryna. Ma ona fundamentalne znaczenie w terapii ostrej niewydolności serca. Dożylny lek rozszerzający łożysko naczyniowe powinien być brany pod uwagę u każdego chorego z ciśnieniem skurczowym > 100 mmHg. W patofizjologii ostrej niewydolności serca ogromne znaczenie odgrywa opór łożyska obwodowego, a u większości pacjentów jest on podwyższony, co pogłębia zaburzenia hemodynamiczne prowadzące do dekompensacji. Lekiem przerywającym to błędne koło jest właśnie nitrogliceryna, która znacznie obniża naczyniowy opór obwodowy.

Niefarmakologiczne wspomaganie terapii HF

Leczenie niewydolności serca pociąga za sobą konieczność przestrzegania określonych zasad, które będą łagodzić objawy choroby, zmniejszą częstotliwość wizyt szpitalnych i wydłużą życie. W tym celu niezbędna jest właściwa edukacja pacjentów i tutaj ogromną rolę spełnia zespół terapeutyczny oraz bliscy pacjenta. Postępowanie w niewydolności serca wymaga istotnej modyfikacji stylu życia chorych. Konieczna jest zmiana diety polegająca na ograniczeniu podaży sodu, która prowadzi do kumulacji płynów w organizmie. Wysokokaloryczna dieta, oparta na produktach wątpliwej jakości, obfitujących w cukry proste i nasycone kwasy tłuszczowe będzie w sposób oczywisty obciążała organizm, a co za tym idzie, także serce. Zalecane jest stosowanie się do zasad diety DASH lub diety śródziemnomorskiej. Chorzy muszą ograniczyć spożycie alkoholu, który ma niezwykle zły wpływ na serce, ponieważ powoduje zwyrodnienie jego włókien i otłuszczenie narządu. Siła skurczu serca, u osób nadużywających alkoholu zmniejsza się, pogarszając jego wydolność i sprzyjając groźnej arytmii. Alkohol może również uszkadzać śródbłonek naczyń i powodować niebezpieczne skoki ciśnienia tętniczego. Szczególne znaczenie ma także rzucenie palenia. Wdychany dym tytoniowy, będzie bowiem zmniejszał utlenowanie krwi, przez co narządy będą jeszcze bardziej niedotlenione. Wprowadzenie zaś regularnego, o właściwie dobranej intensywności wysiłku fizycznego wpływać będzie na zwolnienie postępowania choroby. Odpowiednio dopasowane ćwiczenia poprawiają siłę mięśniową i tolerancję wysiłku. W skrajnych przypadkach ciężkiej niewydolności krążenia, nie poddającej się farmakoterapii, ostatnim ratunkiem dla chorego jest transplantacja serca.