Kaszel

Wizyta lekarska bez rezerwacji i czekania w kolejce. Dostęp 7 dni w tygodniu. Zamów szybko i bezpiecznie e-receptę na potrzebne leki!

Kaszel stanowi fizjologiczny odruch obronny organizmu. Jest pożądanym odruchem, który umożliwia nam usuwanie nadmiaru wydzieliny, płynów, gazów, a także zapobiega przedostawaniu się ciał obcych do dolnych odcinków dróg oddechowych. Istotą odruchu kaszlowego jest głęboki wdech, po którym następuje faza sprężania powietrza, a następnie gwałtowny wydech przy otwartej głośni. Kaszel, a w szczególności ten uporczywy i przewlekły, trwający ponad 8 tygodni stanowi znaczący problemem dla chorego i częstą przyczynę wizyt u lekarzy różnych specjalności. Uporczywy kaszel powoduje znaczący dyskomfort, dolegliwości ze strony różnych narządów oraz znacznie obniża jakość życia pacjenta. Etiologia kaszlu jest bardzo złożona, dlatego czasami bardzo trudno wykryć jego przyczynę, a co za tym idzie wdrożyć skuteczne środki terapeutyczne. Diagnostyka upo­rczywego kaszlu wymaga czasami interdyscyplinarnego działania i współpracy lekarzy różnych specjalności. Natomiast leczenie kaszlu powinno być prowadzone konsekwentnie, w odpowiedniej dawce i odpowiednio długo. W zależności od przyczyny kaszlu należy uwzględniać nie tylko farmakoterapię, lecz także modyfikację stylu życia, fizjoterapię i terapię logopedyczną. Jednak skuteczność leczenia przewlekłego kaszlu jest ograniczona, co wynika m.in. z wyżej wspomnianej trudności w ustaleniu rzeczywistej przyczyny jego występowania, współistnienia kilku przyczyn, nieadekwatnego leczenia czy też nadwrażliwości odruchu kaszlu. Kaszel może być objawem wielu chorób, nie tylko układu oddechowego, dlatego nie zwlekaj i skonsultuj swoje dolegliwości z lekarzem online, wskaże Ci on właściwe postępowanie terapeutyczne oraz udzieli e-recepty na niezbędne środki farmaceutyczne.

Spis treści

Definicja i podział kaszlu
Przyczyny powstawania kaszlu
Patofizjologia kaszlu
Psychologiczne podłoże kaszlu
Kaszel przewlekły
Kaszel przewlekły u dzieci
Niefarmakologiczne metody leczenia kaszlu
Nowe metody leczenia kaszlu

Definicja i podział kaszlu

Zgodnie z definicją, kaszel jest odruchem obronnym służącym oczyszczaniu dróg oddechowych. Może on mieć charakter świadomy bądź odruchowy. Bodźcem do uruchomienia odruchu kaszlowego jest drażnienie zlokalizowanych w drogach oddechowych i płucach mechanoreceptorów (ciało obce, skurcz mięśni gładkich czy obrzęk śluzówki oskrzeli) lub chemoreceptorów (związki chemiczne, mediatory zapalne). Odruch ten może być również wywoływany przez bodźce poza płucem, wzbudzane przez drażnienie przełyku, drażnienie ściany gardła lub przewodu słuchowego zewnętrznego, co dzieje się za pośrednictwem nerwu błędnego. Przyjęte są następujące kryteria podziału: Ze względu na czas trwania wyróżnia się kaszel ostry trwający 3 tygodnie, podostry trwający 3-8 tygodni oraz kaszel przewlekły utrzymujący się ponad 8 tygodni.

Ze względu na charakter kaszlu rozróżniamy kaszel nieproduktywny (suchy) w którym brak odkrztuszania plwociny oraz produktywny (wilgotny) z obecnością plwociny.

Ze względu na etiologię kaszel dzielimy na swoisty, czyli charakterystyczny dla danej jednostki chorobowej, wymagający leczenia przyczynowego oraz nieswoisty o niezidentyfikowanej przyczynie, często ustępujący samoistnie.

Przyczyny powstawania kaszlu

Na podstawie piśmiennictwa ogólna częstość kaszlu w populacji dzieci waha się od 1-28%. Wraz z wiekiem wzrasta częstość kaszlu niezwiązanego z infekcją (z 34% do 55%), wywołanego wysiłkiem fizycznym (z 10% do 26%), narażeniem na roztocze kurzu domowego (z 2% do 14%) czy zanieczyszczenie powietrza (z 10% do 15%). Kaszel występuje także obiektywnie częściej u dzieci z wheezingiem (świszczący oddech), dzieci rodziców palących tytoń i dzieci mieszkających w zanieczyszczonym środowisku lub w warunkach o niskim statusie socjoekonomicznym. Do najczęstszych przyczyn kaszlu zaliczamy:

• zakażenie, zwykle wirusowe, ostre zapalenie oskrzeli, infekcje górnych dróg oddechowych;
• zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc;
• ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy;
• często kaszel występuje wraz z gorączką, złym samopoczuciem i przeziębieniem;
• u osób z problemami z oddychaniem (duszność, stridor);
• przy dolegliwościach bólowych (w obrębie klatki piersiowej, głowy, uszu, gardła, kończyn);
• palenie tytoniu (także narażeni są bierni palacze);
• współistnienie przewlekłych chorób układu oddechowego, w tym alergii, astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i innych
• schorzeń takich jak np. refluks, który także koreluje z częstotliwością pojawiania się kaszlu, krztusiec;
• niektóre przyjmowane leki;
• ekspozycja na szkodliwe czynniki;
• choroby układu oddechowego w rodzinie.

Patofizjologia kaszlu

Z punktu widzenia patofizjologii kaszel jest swego rodzaju odruchem powstającym w wyniku pobudzenia receptorów będących czuciowymi zakończeniami nerwu błędnego, zlokalizowanymi w górnych i dolnych drogach oddechowych z pominięciem pęcherzyków płucnych. Receptory kaszlu obecne są także w osierdziu, przełyku, przeponie oraz w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Wyróżnia się 4 rodzaje receptorów kaszlu w drogach oddechowych. Dwa z nich stanowią początek włókien zmielinizowanych A delta i są mechanoreceptorami szybko adaptującymi się oraz wolno adaptującymi się. Następne dwa to receptory włókien niezmielinizowanych C oskrzeli i tkanki płucnej. Główną rolę w zapoczątkowaniu kaszlu odgrywają receptory szybko adaptujące się, zlokalizowane podnabłonkowo w tchawicy i głównych oskrzelach, oraz receptory kanałowe i purynergiczne włókien C: TRPV1, TRPA1 oraz P2Y i P2X rozsiane w tchawicy, drzewie oskrzelowym, a także w wielu innych tkankach organizmu. Receptory RAR pobudzane są mechanicznie, nagłym i znacznym rozciąganiem płuc, a także pośrednio przez czynniki chemiczne takie jak dym tytoniowy czy pyły zanieczyszczające atmosferę. W przeciwieństwie do receptorów RAR, receptory włókien C są mało wrażliwe na bodźce mechaniczne, a ich kluczowa rola polega na odbieraniu bodźców chemicznych. TRPV1 są szczególnie wrażliwe na działanie wybranych substancji np. kapsaicyny (m.in. w papryczkach chili), TRPA1 na składniki dymu tytoniowego, zanieczyszczenia powietrza, czy temperaturę powietrza poniżej 17 stopni.

W wybranych sytuacjach czynniki zewnętrzne takie jak wirusy, alergeny, substancje drażniące lub inne niespecyficzne czynniki (np. substancje lotne, zimne powietrze, hiperwentylacja) mogą powodować fenotypowe zmiany w neuronach czuciowych prowadząc do nadwrażliwości na bodźce, które w normalnych warunkach nie wywołują kaszlu, co prowadzi do stałego pobudzenia kaszlowego i kaszlu przewlekłego. Ponadto u osób z kaszlem przewlekłym, bez względu na przyczynę kaszlu, stwierdza się znaczący wzrost stężenia mediatorów zapalnych, a mianowicie histaminy, leukotrienów, prostaglandyny E2 i D2, które obecne są w popłuczynach oskrzelowo-płucnych będący odzwierciedleniem przewlekłego procesu zapalnego. A z kolei długotrwały proces zapalny modyfikuje reakcje immunologiczne prowadząc do rozwoju zapalenia neurogennego. Stan kaszlu przewlekłego zmienia także centralną regulację odruchu kaszlu prowadząc do znaczącego spadku aktywności obszarów mózgu odpowiedzialnych za hamowanie stymulacji odruchu. Klinicznie pierwszą przygotowawczą fazą odruchu jest głęboki wdech z towarzyszącym zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej w wyniku skurczu i obniżenia przepony. W dalszej kolejności dochodzi do gwałtownego wydechu przy zamkniętej głośni, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej. Na szczycie wysokiego ciśnienia następuje otwarcie głośni, uniesienie podniebienia miękkiego oraz skurcz mięśni brzucha, co powoduje uniesienie do góry przepony i wyrzut powietrza pod dużym ciśnieniem przez górne drogi oddechowe.

Psychologiczne podłoże kaszlu

Etiopatogeneza kaszlu bywa złożona, z tego powodu często niełatwo jest wykryć przyczynę jego występowania. Dokładna analiza źródeł jest jednak konieczna i wymaga szczegółowych badań. Przewlekły kaszel w zaburzeniach organicznych pojawia się w chorobach układu oddechowego, układu pokarmowego, układu krążenia i układu nerwowego, jak również chorobach nowotworowych oraz wskutek pojawienia się powikłań po stosowanych lekach. Jednak kaszel może mieć także podłoże nieorganiczne, co wówczas jest wynikiem doświadczanego przez pacjenta silnego wewnętrznego napięcia w obrębie ciała i psychiki. Czynniki emocjonalne wywołujące kaszel zwykle nie występują na poziomie świadomym, jednocześnie przeżywanie bólu i innych dolegliwości związanych z przewlekłym kaszlem jest realnym doświadczeniem dla chorego i istotnie utrudnia mu codzienne funkcjonowanie. Zdarza się, że kaszel jest jedynym dla chorego, dostępnym i skutecznym sposobem zwrócenia na siebie uwagi otoczenia lub jest oznaką protestu czy wołaniem o pomoc i opiekę. Pacjent nie jest świadomy stosowania tych metod i często szuka przyczyny organicznej kaszlu, niemiej jednak przyczyna w tej sytuacji leży u podstaw psychosomatyki. Lekceważące podejście do pacjenta czy przypisanie mu chęci manipulacji otoczeniem w konsekwencji stygmatyzuje go i pozostawia w samotności z dodatkowym poczuciem winy i wciąż trawiącymi go problemami, do których nie należy tylko kaszel. Należy więc, w wspierającym otoczeniu szukać pomocy w szerszym spojrzeniu na te chorobę, można wtedy odkryć wiele emocjonalnych przyczyn kaszlu, a tym samym ułatwić pacjentowi proces zdrowienia poprzez nacisk na leczenie przyczynowe. W leczeniu kaszlu o podłożu psychosomatycznym skutecznym rozwiązaniem może okazać się psychoterapia i jeśli lekarz uzna to za właściwe - farmakoterapia. Wszelkie środki farmaceutyczne mogące wspomóc leczenie możesz uzyskać po konsultacji z lekarzem online na swoją e-receptę.

Kaszel przewlekły

Przewlekły kaszel jest częstym objawem występującym w przebiegu wielu chorób, a także zaawansowanych nowotworów. W przypadku wyczerpania możliwości leczenia przyczynowego przewlekłego kaszlu postępowaniem z wyboru jest podawanie opioidów. Opioidy są silnymi środkami przeciwbólowymi, które w momencie, gdy pacjent odczuwa ból o w natężeniu od umiarkowanego do silnego przepisywane są przez lekarza na receptę. Mimo że stosowanie opioidów wiąże się z pewnym ryzykiem, mogą one pomóc w zwalczaniu bólu. Przyjmując opioidy należy jednak bezwzględnie stosować się do zaleceń lekarza a wszelkie zmiany dawkowania konsultować z lekarzem online. Ograniczenia związane z działaniami niepożądanymi opioidów oraz brakiem poprawy stwarzają konieczność poszukiwania innych leków. Natomiast lepsze poznanie miejscowych mechanizmów kaszlu stwarza nadzieję na wprowadzenie nowych leków w celu optymalizacji farmakoterapii.

Przyczyny przewlekłego kaszlu

Aktowi kaszlu towarzyszy charakterystyczny odgłos, będący wynikiem gwałtownych zmian przepływu powietrza wywołanych skurczem mięśni klatki piersiowej, brzucha, przepony i krtani. Badania nad mechanizmem kaszlu wykazują, że przyczyną nawet 94% przypadków przewlekłego kaszlu o nieustalonej etiologii może być zespół nadwrażliwości kaszlowej (cough hypersensitivity syndrome – CHS), który jest definiowany jako zespół kliniczny charakteryzujący się męczącym kaszlem, wywoływanym przez działanie bodźców mechanicznych, termicznych lub chemicznych o niskim natężeniu. U osób z CHS uciążliwe napady kaszlu wywoływane są nie tylko przez powszechnie występujące czynniki, np. dym papierosowy, ale również przez bodźce, które u osób nie obarczonych CHS nie pobudzają receptorów kaszlu, takie jak mowa czy śmiech. Nadmierna odpowiedź kaszlowa może być zarówno wynikiem zwiększonej wrażliwości receptorów kaszlu, czy też zaburzeniem procesu przewodzenia bodźców, zwiększoną pobudliwością neuronów należących do dróg aferentnych lub zmianami ich struktury. Niebagatelne wpływ w patomechanizmie CHS może mieć również przewlekły stan zapalny.

U pacjentów zgłaszających się na konsultacje z lekarzem online najczęściej kaszel jest objawem choroby podstawowej, powikłaniem stosowanego leczenia przeciwnowotworowego lub objawem schorzeń współistniejących. Kaszel u pacjentów z rakiem płuca może wynikać z obturacji oskrzela przez tkanki nowotworowe, ucisku wywieranego na drogi oddechowe przez powiększone węzły chłonne śródpiersia, produkcję nadmiernej ilości wydzieliny lub podrażnienie opłucnej w wyniku gromadzenia się płynu w jamach opłucnowych.

Najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu w populacji ogólnej jest astma oskrzelowa w wariancie kaszlowym, przewlekłe zapalenie zatok, czy też choroba refluksowa przełyku (GERD). Przyczyny kaszlu niejednokrotnie nakładają się na siebie, co utrudnia postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Natomiast rozpowszechnienie kaszlu związanego z refluksowym zespołem kaszlowym ocenia się aż na 10–40% osób cierpiących na kaszel, w zależności od populacji, typu testów diagnostycznych, współistnienia innych czynników przyczynowych. Pacjenci z epizodami refluksu nocnego mają wyższe ryzyko wystąpienia zarówno przewlekłego kaszlu, jak i innych objawów ze strony układu oddechowego. GERD może wywołać kaszel w dwóch mechanizmach. Niskie pH w dystalnych częściach przełyku może stymulować odruch kaszlowy poprzez pobudzenie nerwu błędnego. Również mikro- lub makroaspiracja treści zarzuconej z przełyku do drzewa oskrzelowego wyzwala odruch kaszlowy. Z kolei refluks żołądkowo-przełykowy jest trzecią co do częstości przyczyną przewlekłego kaszlu, po zespole spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (PNDS- post-nasal drip syndrome) oraz astmie. Tak więc palenie papierosów, nieprawidłowy rentgenowski obraz płuc, dodatni test prowokacyjny w kierunku astmy, zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz inne wyżej wspomniane schorzenia będą predysponować do wystąpienia przewlekłego kaszlu.

Działania diagnostyczne

Diagnostyka osoby zgłaszającej uporczywy kaszel ma na celu identyfikację jego przyczyn, aby wdrożyć możliwie jak najlepsze środki terapeutyczne. Wywiad z pacjentem zazwyczaj obejmuje pytania dotyczące charakteru kaszlu, czasu jego trwania i okoliczności pojawienia się, częstości i dobowej zmienności występowania ataków kaszlu, czynników wyzwalających, nasilających, a także łagodzących kaszel. Istotne jest również pytanie o palenie papierosów, a także współwystępowanie chorób przewlekłych oraz objawów towarzyszących, w tym stresu emocjonalnego. Natomiast w przypadku produktywnego kaszlu pacjent zostanie najprawdopodobniej zapytany również o charakter i zabarwienie plwociny oraz jej ilość.

Badanie przedmiotowe powinno uwzględnić nie tylko osłuchiwanie i opukiwanie płuc oraz badanie drżenia głosowego, lecz także dokładną ocenę układu krążenia oraz badanie laryngologiczne, w celu poszukiwania przyczyn kaszlu mających swoje podłoże w czynnikach pozapłucnych. Wybór badań dodatkowych jest zależny od obrazu klinicznego RTG klatki piersiowej, USG jam opłucnowych, tomografii komputerowej, pomiaru wysycenia krwi tętniczej tlenem. Regularna ocena natężenia oraz charakteru kaszlu jest ważnym elementem monitorowania efektów stosowanego leczenia. Biorąc pod uwagę brak powszechnie używanych narzędzi, które w realny sposób oceniałyby nasilenie i charakter kaszlu, rozpoznanie objawu oraz jego monitorowanie opiera się głównie na subiektywnej ocenie chorego i wyżej opisanym wywiadzie z pacjentem. Do oceny ciężkości kaszlu natomiast wykorzystuje się zazwyczaj skalę numeryczną, wzrokowo-analogową lub słowną. W celu udania się na badania diagnostyczne możesz skorzystać z elektronicznego zwolnienia lekarskiego, którym uzasadnisz swoją nieobecność w pracy lub na zajęciach. Odnalezienie przyczyny występowania kaszlu daje bowiem największe szanse na jego całkowite wyleczenie oraz stwarza możliwość dla zastosowania skutecznej i efektownej farmakoterapii. Natomiast wszelkie potrzebne Ci środki farmaceutyczne możesz uzyskać bez wychodzenia z domu na swoją e-receptę.

Kaszel przewlekły u dzieci

W ciągu roku znaczna część dzieci może doświadczać 5-8 epizodów kaszlu trwających około tygodnia. Czas trwania kaszlu dłuższy niż 4 tygodnie, definiowany jako kaszel przewlekły, znacznie niepokoi rodziców, pogarsza jakość życia całej rodziny i stanowi przyczynę zwiększenia częstości konsultacji lekarskich oraz zdarzeń niepożądanych wynikających z niewłaściwego i niezgodnego z zaleceniami lekarza stosowania leków bądź też z stosowania leków na własną rękę.

Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci

Przyczyny przewlekłego kaszlu są zależne od wieku pacjenta. W najmłodszych grupach wiekowych tj. u noworodków i młodych niemowląt w pierwszej kolejności należy wykluczyć wady rozwojowe układu oddechowego. W okresie małego dziecka do najważniejszych przyczyn kaszlu zalicza się:

• poinfekcyjną nadreaktywność oskrzeli;
• astmę;
• przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli;
• rozstrzenie oskrzeli;
• wady wrodzone układu oddechowego;
• aspirację ciała obcego

Przyczyny kaszlu u nastolatków i dorosłych są zbliżone i najczęściej związane z astmą, zespołem kaszlu z górnych dróg oddechowych, czy też refluksem żołądkowo-przełykowym. Z klinicznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma rozróżnienie kaszlu swoistego od nieswoistego. Znacznie przyspiesza to postawienie prawidłowego rozpoznania, rozpoczęcie celowanego leczenia oraz uniknięcie, niekiedy nieodwracalnych, zmian w układzie oddechowym. Kaszel swoisty jest objawem typowym dla określonej choroby, tak więc jego charakter oraz towarzyszące objawy będą stanowiły podstawę do rozpoznania określonej jednostki chorobowej.

Izolowany kaszel nieswoisty może natomiast być związany z nadreaktywnością receptorów kaszlowych i często ma tendencję do samoistnego ustępowania, dzięki czemu nie wymaga specyficznego leczenia. Jednocześnie należy zaznaczyć konieczność stałej kontroli pacjentów z kaszlem nieswoistym, ponieważ istnieją sytuacje kliniczne, w których kaszel ten jest w istocie błędnie zdiagnozowanym kaszlem swoistym np. w przebiegu zespołu kaszlu z górnych dróg oddechowych, astmy, refluksu żołądkowo-przełykowego). Elektroniczne zwolnienie lekarskie możesz uzyskać nie tylko w sytuacji, gdy choroba dotyka Ciebie, ale również wtedy, gdy choruje Twoje dziecko. Umożliwi Ci ono udanie się z chorym dzieckiem do lekarza i jednocześnie pozwoli uniknąć negatywnych konsekwencji związanych z nieobecnością w pracy.

Działania diagnostyczne

Podstawę w diagnostyce przyczyny kaszlu przewlekłego, podobnie jak powyżej stanowi prawidłowo zebrany wywiad lekarski i badanie fizykalne. W badaniu istotne jest ustalenie charakteru kaszlu (produktywny/nieproduktywny), jego specyficznego brzmienia (typu „beczenia kozy” w tracheobronchomegalii lub typu „piania koguta” w krztuścu), okresu w ciągu dnia, na który przypada największe nasilenie kaszlu, a także sezonowości występowania kaszlu w skali roku. Istotne jest ustalenie objawów towarzyszących jak blokada nosa, krwioplucie, wymioty. U dzieci z występującą alergią na alergeny powietrzno-pochodne istotne jest ustalenie stopnia narażenia na pyłek roślin, pleśnie, roztocze kurzu domowego czy też sierść zwierząt. Uzupełnieniem powyższego jest wywiad rodzinny w kierunku atopii, narażenie na dym tytoniowy (bierne palenie) i na zanieczyszczenie powietrza. Badanie powinno być również ukierunkowane na ewentualnie objawy świadczące o chorobie przewlekłej przebiegającej z kaszlem. Natomiast niski wzrost i niedowaga dziecka mogą wskazywać na mukowiscydozę czy pierwotne niedobory odporności. Cechy dysmorfii mogą sugerować występowanie wad anatomicznych.

W zakresie skóry obecność zmian o typie atopowego zapalenia skóry może świadczyć o atopii i astmie. Mowa nosowa, blokada nosa, tor oddychania przez otwarte usta, granulowanie tylnej ściany gardła (grudki chłonne, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła) oraz przerost migdałka gardłowego może korelować z przewlekłym nieżytem nosa, a obecność polipów nosa sugeruje mukowiscydozę czy wrodzoną dyskinezę rzęsek, podczas gdy wady podniebienia twardego decydują o zwiększonym ryzyku zaburzeń połykania i aspiracji treści pokarmowej do układu oddechowego. Z kolei rzadką przyczynę kaszlu przewlekłego może stanowić odruch z kanału słuchowego wywołany nieprawidłowościami dotyczącymi budowy ucha zewnętrznego.

W badaniu klatki piersiowej i brzucha należy wykluczyć objawy takie jak szmer nad sercem, ubytki tętna, hepatomegalię mogące sugerować wadę serca. Następnym badaniem jest dokładne przebadanie klatki piersiowej rozpoczynające się od jej oglądania. Nieprawidłowości budowy ścian klatki piersiowej np. klatka beczkowata występuje w przebiegu niektórych chorób obturacyjnych płuc. Podczas osłuchiwania niezwykle istotna jest ocena symetrii zjawisk opukowych i osłuchowych. Przykładowo jednostronny świst wydechowy lub asymetria osłuchowa mogą wskazywać na jednostronne zamknięcie drzewa oskrzelowego, np. w przebiegu aspiracji ciała obcego. Polimorfczny wheezing z towarzyszącym kaszlem i dobrą odpowiedzią na leki z grupy beta-mimetyków silnie sugeruje astmę, ale może także występować w nadreaktywności oskrzeli, towarzyszyć dysplazji oskrzelowo-płucnej, czy niedoborom odporności, niewydolności serca lub po ostrych zakażeniach układu oddechowego.

Rodzaj badań dodatkowych jest zależny od podejrzenia określonej jednostki chorobowej, jednak u większości pacjentów z kaszlem przewlekłym podstawę diagnostyki stanowi zdjęcie RTG klatki piersiowej i spirometria z testem odwracalności obturacji oskrzeli. Te wspomniane badania są łatwo dostępne i często pozwalają ograniczyć dalszą diagnostykę kaszlu wskazując na jego specyficzną przyczynę. Prawidłowy wynik zdjęcia radiologicznego zazwyczaj występuje w przebiegu kaszlu nieswoistego i psychogennego, mimo to nie wyklucza on występowania innych swoistych przyczyn jak astma, aspiracja ciała obcego czy rozstrzenie oskrzeli. Istnieje kilka charakterystycznych objawów radiologicznych, które w zgodności z danymi klinicznymi przemawiają za daną jednostką chorobową.Są to:

• nadmierne jednostronne upowietrznienie pól płucnych, przemawia ono za obecnością ciała obcego, natomiast obustronne za obturacją dolnych dróg oddechowych, w tym za zaostrzeniem astmy;
• wzmożony rysunek oskrzelowy z niewielkimi konsolidacjami zapalnymi towarzyszy przewlekającemu się zapaleniu oskrzeli;
• niedodma płata środkowego płuca prawego (zespół płata środkowego) występuje w przewlekłych stanach zapalnych, niedoborach odporności, limfadenopatii;
• pogrubienie rysunku oskrzeli (objaw „torów tramwajowych”) charakterystyczne jest dla rozstrzeni oskrzeli;
• poszerzenie śródpiersia wymaga wzmożonej czujności onkologicznej oraz diagnostyki w kierunku limfadenopatii, poszerzenie sylwetki serca występuje we wrodzonych wadach serca, a poszerzenie tętnic płucnych w pierwotnym lub wtórnym nadciśnieniu płucnym.

Badanie spirometryczne z testem odwracalności obturacji, mimo dużej dostępności jest z reguły możliwe do wykonania jedynie u dzieci powyżej 6. roku życia, jednak nieprawidłowy wynik badania ma dużą wartość diagnostyczną, ale prawidłowy nie wyklucza patologii. Obturacja dróg oddechowych odwracalna po podaniu beta-2-mimetyku silnie przemawia za astmą, podczas gdy restrykcja za chorobami śródmiąższowymi płuc lub restrykcyjną klatkę piersiową. Badanie powinno być zawsze przeprowadzone najpierw w warunkach podstawowych, następnie po podaniu beta-2-mimetyku. Wybór pozostałych testów diagnostycznych uzależniony jest od postawionego wstępnego rozpoznania oraz danych uzyskanych z wywiadu. W dalszej kolejności zaleca się wykonanie następujących badań mających na celu określenie swoistej przyczyny kaszlu: morfologia z rozmazem, badania serologiczne, ocena laryngologiczna z ewentualnymi badaniami diagnostycznymi, testy skórne z alergenami powietrznopochodnymi, badanie przewodu pokarmowego oraz w przypadku podejrzenia podłoża psychogennego, konsultacja psychologiczna. Dalsza diagnostyka o ile jest wskazana, powinna być poprzedzona konsultacją specjalisty.

Leczenie przewlekłego kaszlu u dzieci

Rozpoznanie swoistego charakteru kaszlu umożliwia rozpoczęcie leczenia celowanego dla określonej jednostki chorobowej. W większości przypadków przewlekłego kaszlu u dzieci ważnym postępowaniem uzupełniającym jest staranna toaleta przewodów nosowych za pomocą dostępnych aspiratorów, czy też płukanie nosa. W przypadku kaszlu z górnych dróg oddechowych uzasadnione jest stosowanie leków donosowych. U dzieci z towarzyszącą obturacją oskrzeli należy ocenić odpowiedź na leczenie beta-mimetykiem. U dzieci z przewlekłym kaszlem produktywnym, którego najczęstszą przyczyną jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBB), proponuje się włączenie empirycznej antybiotykoterapii. U chorych, u których pomimo stosowania antybiotyków beta-laktamowych przez 4 tygodnie nie uzyskano ustąpienia objawów można rozważyć zastosowanie azytromycyny. Jednak w większości przypadków przewlekłego kaszlu nieproduktywnego z uwagi na jego samoograniczający charakter nie jest zalecana antybiotykoterapia. W tej grupie pacjentów można rozważyć próbę diagnostyczno-terapeutyczną z użyciem wziewnych glikokortykosteroidów w średniej dawce stosowanych początkowo przez 2 tygodnie, z oceną odpowiedzi na leczenie. W przypadku nawrotu kaszlu po zakończeniu terapii i wywiadu wskazującego na astmę wczesnodziecięcą, przyjmuje się za uzasadnione wydłużenie stosowania wziewnych glikokortykosteroidów do 3 miesięcy, równolegle z rozpoczęciem diagnostyki astmy i uwzględnieniem diagnostyki różnicowej. Obecnie nie są dostępne zalecenia dotyczące terapeutycznego stosowania leków przeciwrefluksowych, przeciwhistaminowych, wziewnych beta-2-mimetyków czy antagonistów receptorów leukotrienowych. Co istotne, u dzieci nie jest dozwolone stosowanie opioidowych leków przeciwkaszlowych tj. morfina czy kodeina. Ponadto należy bezwzględnie pamiętać, że u każdego dziecka, a szczególnie u pacjentów z kaszlem przewlekłym, należy wyeliminować kontakt z czynnikami drażniącymi, a w szczególności z dymem papierosowym.

Niefarmakologiczne metody leczenia kaszlu

Niefarmakologiczne metody leczenia kaszlu, z korzyścią dla swojego zdrowia może wprowadzić każdy pacjent zmagający się z kaszlem w celach zarówno terapeutycznych, jak i profilaktycznych. Działania jakie możemy podjąć i uzyskać zadowalające efekty to m.in.:

1. Zaprzestanie palenia papierosów (czynnego i biernego)
   
   Palenie tytoniu, marihuany, a także papierosów elektronicznych może być bezpośrednią przyczyną występowania kaszlu. Udowodnione działanie prowokujące kaszel przewlekły ma także palenie bierne, w tym wdychanie aerozolu z e-papierosów, zwłaszcza w pomieszczeniach zamkniętych. Jedyną skuteczną metodą terapeutyczną jest rzucenie palenia lub ekspozycji na czynniki drażniące, a jeśli palenie jest jedynym czynnikiem etiologicznym, kaszel słabnie lub ustępuje u 94–100% palaczy, w tym u 50% już w ciągu 4 tygodni.
2. Modyfikacja stylu życia
   
   Modyfikacja stylu życia często jest niedocenianym elementem kompleksowego leczenia kaszlu. Analiza i ewentualna zmiana nawyków żywieniowych, normalizacja masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej powinny stanowić obowiązkowe zalecenia dla pacjenta i stały element porady medycznej. Skuteczność odruchu kaszlowego w dużym stopniu zależy od sprawności mięśni szkieletowych, w tym mięśni klatki piersiowej, dlatego ćwiczenia fizyczne zwiększające ich sprawność stanowią istotny element terapii. W piśmiennictwie naukowym podkreśla się korzystne działanie diety bogatobłonnikowej, zwłaszcza u osób z nadwagą, otyłością, cukrzycą typu 2, przewlekłymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego i nadciśnieniem tętniczym.
3. Ograniczenie czynników zawodowych i środowiskowych
   
   U osób dorosłych z przewlekłym kaszlem konieczne jest wykluczenie potencjalnych zawodowych czy środowiskowych czynników inicjujących, mowa tu o zanieczyszczeniu powietrza, spalaniu biomasy (w tym piece domowe, środki chemiczne, metale, aerozole biologiczne, np. zarodniki grzybów). Powyższą analizę warto przeprowadzić niezależnie od innych potencjalnych przyczyn występowania kaszlu. Istotnym elementem właściwego postępowania terapeutycznego jest określenie związku między czasem trwania i natężeniem ekspozycji czynnika niesprzyjającego a wystąpieniem i nasileniem objawów kaszlu.
4. Fizjoterapia
   
   Celem fizjoterapii jest poprawa skuteczności kaszlu. Postępowanie to jest pomocne zwłaszcza u pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie są zdolni wygenerować adekwatnego ciśnienia w drogach oddechowych, a w konsekwencji efektywnie ich oczyszczać. Należą do nich np. oklepywanie, sprężynowanie lub wibracja klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy statyczny lub dynamiczny, a także nauka technik efektywnego kaszlu (podwójne odkaszlnięcie, kaszel kontrolowany, kaszel wzmacniany, intensywny wdech, odkaszlnięcie połączone z intensywnym wdechem). Warto wspomnieć, że dobór rodzaju zabiegów i częstości ich powtarzania zależy od specjalisty fizjoterapii, podobnie jak nauka technik efektywnego kaszlu.
5. Terapia logopedyczna
   
   Terapia logopedyczna nazywana również rehabilitacją foniatryczną. Jest ona skuteczną metodą leczenia przewlekłego kaszlu, szczególnie związanego ze zwiększoną reaktywnością odruchu kaszlowego. Nawet u 40% osób z przewlekłym kaszlem występują problemy z fonacją, a u ok. 56% notuje się paradoksalne ruchy fałdów głosowych. Skuteczna terapia logopedyczna powinna mieć charakter kompleksowy i obejmować edukację pacjenta, ćwiczenia oddechowe (w tym oddychanie przeponowe, relaksacja mięśni krtani, szyi i obręczy barkowej), naukę prawidłowej emisji głosu.

Nowe metody leczenia kaszlu

Aktualnie prowadzonych jest wiele badań klinicznych, które opierają się na wykorzystywaniu nowych środków do leczenia kaszlu. Mechanizm działania tych leków opiera się głównie o regulowanie przewodzenia bodźców drogą aferentną nerwu błędnego oraz na modulowaniu aktywności neurotransmiterów w pniu mózgu i śródmózgowiu. Wyjątkowo obiecujące wydają się być badania odnoście antagonistów receptorów adenozyny P2X i P2Y, z których największe znaczenie ma P2X3, zlokalizowanych na zakończeniach włókien C. z kolei inne z badan wskazują na efekt przeciwkaszlowy leków hamujących pompę sodowo-potasową, do których należą leki przeciwhistaminowe, inhibitory pompy protonowej czy jony cynku. Prowadzone są także badania nad antagonistami receptorów dla kapsaicyny (obecnej np. w papryczce chili)) oraz receptorów wrażliwych na składniki dymu tytoniowego, jednak jak dotąd nie została potwierdzona skuteczność tych leków. W literaturze medycznej dostępne są także dane dotyczące profilaktycznego stosowania witaminy D, gdyż to właśnie receptory dla tej witaminy znajdują się na większości komórek organizmu, w tym na komórkach immunologicznie kompetentnych. Witamina D może odgrywać więc rolę modulatora w regulacji odruchu kaszlu poprzez udział w aktywacji dojrzewania makrofagów, a poprzez oddziaływanie na produkcję katelicydyny wykazuje także działanie przeciwbakteryjne. W jednym z badan obserwacyjnych przeprowadzonych na populacji dzieci tureckich ustalono, że utrzymanie prawidłowego poziomu witaminy D (>20 ng/ml), a w przypadku jej niedoborów szybkie ich uzupełnienie, zmniejsza ryzyko nawracania infekcji dróg oddechowych i wystąpienia kaszlu przewlekłego. Jednak wszelką dodatkową suplementację należy skonsultować z lekarzem online i stosować zarówno dostępne bez recepty suplementy, jak i te wystawiane na receptę silniejsze środki farmaceutyczne zgodnie z zaleceniami podanymi przez lekarza.