Co oprócz bakterii zjada nasze zęby? Ubytki niepróchnicowego pochodzenia 

W życiu codziennym słowo próchnica przewija się niemal na każdej wizycie w gabinecie stomatologicznym. Przede wszystkim należy podkreślić fakt, iż próchnica jest chorobą, która wywoływana jest przez bakterie. Człowiek w momencie narodzin ma jałową jamę ustną, która z czasem podlega kolonizacji zarówno przez bakterie symbiotyczne, jak i chorobotwórcze. Jest to chorobą zakaźna, co oznacza, że każdy z nas nabywa ją w trakcie swojego życia. Ta wiedza jest niezwykle istotna w profilaktyce próchnicy. Wizyta u stomatologa z tzw. ,,dziurą”, czyli ubytkiem tkanek twardych zęba, często kojarzona jest jedynie z chorobą próchnicową. Jednakże etiopatogeneza ubytków jest różna i nie zawsze wynika z próchnicy. Wyróżniamy szereg ubytków powstających na drodze mechanicznej, chemicznej czy fizycznej, jak również narastającego stresu, który jest przyczyną parafunkcji zgryzowych, czyli bruksizmu . Ubytki niepróchnicowego pochodzenia pogarszają estetykę uzębienia i mogą prowadzić do rozwoju nadwrażliwości zęba , a nieleczone być przyczyną chorób miazgi i ich konsekwencji oraz złamań korony zęba. Diagnostyka różnicowa ubytków niepróchnicowego pochodzenia ustalająca przyczynę ich powstawania wpływa istotnie na wybór właściwej metody leczenia. Są to: abrazja, atrycja, abfrakcja, erozja i demastykacja.

Niekiedy zęby stają się bardzo podatne na ból, możemy także zaobserwować ich zmianę zabarwienia na żółtą, odbiegającą od pierwotnego koloru. Dodatkowo ich brzegi stają się nieco przezierne, a nawet pękają. Jest to sygnał, który mówi nam o możliwości obecności ubytków niepróchnicowego pochodzenia dotyczących szkliwa. Jak temu przeciwdziałać? W tym artykule przedstawimy, jaki pokarmy czy też przedmioty są szkodliwe dla naszych zębów. Opowiemy o nawykach, które warto wyeliminować, aby cieszyć się pięknym uśmiechem przez długi czas oraz o skutecznym leczeniu stomatologicznym. A jeśli przez ubytki niepróchnicowego pochodzenia nabawiłeś się nadwrażliwości zębów, wypiszemy odpowiednią e-receptę , aby uśmiech nie schodził ci z twarzy. Pamiętaj, że należy regularnie uczęszczać na wizyty kontrolne u stomatologa, a na dzień przeznaczony na tę wizytę możesz uzyskać e-zwolnienie lekarskie.

Erozja

Erozja zębów określana jest jako przewlekła, zlokalizowana i niebolesna utrata twardych tkanek zęba, usuwanych powierzchniowo w następstwie rozpuszczania i/lub chelacji przez kwasy pochodzenia niebakteryjnego. Prowadzi ona do nieodwracalnej utraty szkliwa i zębiny. Kwasy powodujące erozję są pochodzenia zewnętrznego (głównie dietetycznego) lub wewnętrznego (kwaśny refluks https://e-lekarz24h.pl/baza-lekow/refluks/ żołądkowo-przełykowy, wymioty https://e-lekarz24h.pl/wymioty/). Zmiany erozyjne uważane są za główną składową niepróchnicowej utraty twardych tkanek zęba, starcia zębów, u dzieci oprócz atrycji (starcia wynikającego z kontaktu zęba z zębem) i abrazji (starcia spowodowanego kontaktem zęba z ciałem obcym). W przypadku, gdy głównym czynnikiem sprawczym zmiany jest kwas lub substancja chelatująca – mówimy o erozji (nadżerce). Kwasy mające wpływ na jej powstawanie nie są tu produkowane przez bakterie.

Innym często spotykanym podziałem erozji jest klasyfikacja ze względu na pochodzenie kwasu. Do wywołujących erozję kwasów pochodzenia zewnętrznego możemy zaliczyć kwas askorbinowy zawarty np. w napojach izotonicznych i cukierkach, kwas cytrynowy, jony wapnia, kwas fosforowy zawarty w coca-coli oraz kwas acetylosalicylowy. Jako potencjalnie szkodliwe wymienia się też preparaty żelaza i część herbat ziołowych.  Występowanie nadżerek stwierdzono także u osób stosujących dietę wegetariańską i wegańską. W piśmiennictwie pojawiają się także wzmianki o występowaniu nadżerek u zawodowych pływaków, na skutek występowania kwaśnego odczynu wody w basenach, a także u osób narażonych zawodowo na wdychanie oparów kwasu siarkowego czy azotowego. 

Procedurą prowadzącą do destrukcji tkanek twardych zębów jest również zbyt wczesne ich szczotkowanie po spożyciu kwaśnych pokarmów, czy wymiotach. Charakterystyczną lokalizację zmian erozyjnych, wywołanych kwasami zewnątrzpochodnymi stanowią powierzchnie wargowe, okluzyjne oraz policzkowe. Składnik soku żołądkowego, kwas solny o pH 1-1,5 jest głównym wewnątrzpochodnym sprawcą nadżerek zębów. U pacjentów cierpiących na bulimię , anoreksję bulimiczną, chorobę alkoholową, część chorób psychicznych, a także u kobiet ciężarnych na skutek wzrostu częstotliwości wymiotów – stwierdzono nasilenie zmian erozyjnych. U osób tych, charakterystycznym umiejscowieniem zmian są powierzchnie podniebienne i okluzyjne zębów górnych oraz policzkowe i okluzyjne zębów dolnych. Inna lokalizacja stwierdzana jest natomiast u pacjentów z anoreksją restrykcyjną, gdzie głównym miejscem występowania ubytków są powierzchnie przedsionkowe.

Najczęściej wymienianym w opracowaniach schorzeniem jest choroba refluksowa, której istotą jest zaburzona czynność zwieracza dolnego przełyku. Do jej objawów należą również: zgaga, kwaśny smak w ustach, bóle zamostkowe, zwracanie. U chorych z GERD stwierdzono też zmniejszone zdolności buforowe śliny. W opracowaniach zwraca się również uwagę na erozjogenne działanie niektórych leków. Wymienia się tu szczególnie leki podrażniające śluzówkę przewodu pokarmowego, leki spazmolityczne – obniżające napięcie mięśnia zwieracza dolnego przełyku, a także leki mogące wywoływać wymioty. Ponadto, zaliczyć tu możemy dostępne na receptę leki zmniejszające wydzielanie śliny, np. antydepresyjne, uspokajające, które zmniejszają tym samym możliwość jej buforującego działania.

Kwas lub czynnik chelatujący, po pokonaniu błonki nabytej, zaczyna rozpuszczać pryzmaty szkliwa. Szkliwo przybiera wygląd „plastra miodu”. Przedostający się dośrodkowo kwas powoduje poszerzenie kanalików w zębinie, a także powstanie rozmiękczonej warstwy kolagenu na powierzchni zęba. Tak zdemineralizowana powierzchnia jest uwrażliwiona na działanie czynników abrazyjnych. Spadek pH śliny powoduje przejście śliny z roztworu nasyconego w nienasycony, na skutek obniżenia zawartości fosforanów III-rzędowych. Jony wapnia i fosforu zaczynają więc przechodzić z zębów do śliny. Możemy wyróżnić dwa stadia zaawansowania nadżerek: 

• proces aktywny, charakteryzujący się obecnością cienkiej warstwy szkliwa na obrzeżach ubytku;
• proces bierny, z grubszą warstwą szkliwa na brzegach ubytku, co utrudnia jego dokładną lokalizację.

Do czynników biologicznych, które modyfikują przebieg erozji zaliczamy ślinę, skład oraz strukturę twardych tkanek zęba, anatomię i okluzję zębów oraz anatomię tkanek miękkich w ich odniesieniu do zębów pacjenta i ruchów fizjologicznych tkanek podczas połykania. Udział śliny to przede wszystkim rozcieńczanie i usuwanie z jamy ustnej kwasów, ich neutralizacja i buforowanie, utrzymywanie stanu przesycenia jonów wapnia oraz fosforanowych przy powierzchni zęba i dostarczanie jonów wapnia, fosforanowych i fluorkowych, które są niezbędne do remineralizacji. Dodatkowo kwaśne produkty stymulują wydzielanie śliny poprzez gruczoły ślinowe, co zwiększa ich rozcieńczanie i buforowanie. Poziom obecnych dwuwęglanów w ślinie, które są głównym systemem buforowym jest pozytywnie związany z szybkością wydzielenia śliny, a więc tworząca się z mniejszą prędkością wydzielina ma też niższą pojemność buforową. Obniżenie wydzielania śliny sprzyja więc rozwojowi erozji zębów.

Abfrakcja

Abfrakcja powstaje na skutek uginania korony zęba pod wpływem zgryzowych obciążeń działających ekscentrycznie w stosunku do długiej osi zęba. Połączenia pomiędzy kryształami hydroksyapatytu rozrywają się, co prowadzi w późniejszym czasie do ubytku szkliwa oraz leżącej poniżej zębiny w okolicy szyjki zęba. W wyniku tego procesu widzimy ubytki o kącie ostrym, gładkiej, błyszczącej i twardej powierzchni. Powstają głównie na powierzchniach przedsionkowych, osiągając przez zróżnicowaną głębokość w zębinie. Często występują w tylnych zębach, ale mogą również występować w którymkolwiek innym zębie. W momencie przyłożenia obciążenia (patologicznego lub fizjologicznego) do powierzchni zęba, w jego rejonie przyszyjkowym dochodzi do powstania naprężeń. Zjawisko to ma miejsce zarówno przy obciążeniach statycznych, np. połykanie, jak i dynamicznych – żucie. Naprężenia te zginają ząb w kierunkach policzkowym i językowym. W efekcie zmęczenia materiału dochodzi do deformacji w okolicy przyszyjkowej i pękania szkliwa w rejonie przestrzeni międzypryzmatycznych. Po przekroczeniu wartości krytycznej, mierzonej za pomocą współczynnika Tsai-Wu, szkliwo w rejonie szyjki zęba zostaje podminowane tracąc podparcie. Sytuacja ta uwrażliwia wyżej wymienioną okolicę na działanie sił mechanicznych poziomych. Najbardziej szkodliwe są naprężenia rozciągające, występujące podczas żucia przyszyjkowo, umiejscowione od strony policzkowej. Odpowiada to najczęściej lokalizacji ubytków klinowych. Udowodniono, że na występowanie ubytków klinowych mają też wpływ: ruchomość zębów, starcie powierzchni okluzyjnych zębów, recesje dziąsła.

Do czynników, które predysponują do powstania abfrakcji należą:

• braki zębowe protetyczne nieuzupełnione;
• wady zgryzu (głównie rotacje, stłoczenia, inklinacje zębów);
• konsekwencje przeróżnych periodontopatii – migracje oraz utrata zębów.

Jak możemy odróżnić abrazję od abfrakcji?

Oba te procesy mogą ze sobą współistnieć i w takim przypadku klinicznym bardzo istotny będzie dokładny wywiad. Najczęściej ubytki o charakterze abfrakcji mają kształt klina o dość ostrych krawędziach, czasem mogą być nawet poszarpane. Znajdują się one przy granicy szkliwno-cementowej. Początkowo mogą wydawać się tylko szczeliną w tej okolicy, następnie dochodzi jednak do powiększania się ubytku z zachowaniem charakterystycznego dla mich klinowatego, ostrego kształtu. Najczęściej abfrakcję znajdziemy na przedtrzonowcach i kłach (czasem trzonowcach) górnych jak i dolnych. Abrazja może natomiast przybierać różny wygląd zależny od czynnika wywołującego, zazwyczaj jednak lokalizuje się przy szyjce i ma kształt gładkich, regularnych zagłębień, występujących często na kilku sąsiadujących zębach. W początkowym okresie mogą to być płytkie linie lub kreski, najczęściej po stronie wargowej. W przypadku abrazji, którą wywołuje zbyt ścierna pasta do zębów, charakterystyczna jest asymetria i większe jej nasilenie na stronie, od której pacjent rozpoczyna szczotkowanie (jest wówczas więcej pasty i suche włókna szczoteczki, a pacjent przykłada do szczotkowania więcej siły).

Abrazja 

Jeżeli przeważającą rolę w powstawaniu uszkodzenia odgrywa czynnik mechaniczny, mamy do czynienia z ubytkiem abrazyjnym. Powstaje on w wyniku kontaktu powierzchni zęba z twardym przedmiotem lub materiałem ściernym. Zazwyczaj główną jej przyczyną jest nadmierne, zbyt silne szczotkowanie zębów, używanie twardych szczoteczek oraz pasty o wysokiej ścierności. Jest to zbyt duży nacisk, jak i stosowanie ruchów poziomych. Siła nacisku o wartości przekraczającej 2N aktywuje osteoklasty. Szczególnym rodzajem abrazji zębów są abrazje zawodowe. W tych przypadkach ubytki w szkliwie wywoływane są przez obecny w pracy pył ścierny, przygryzanie nitki przez krawcową lub też trzymanie gwoździ między zębami.

Płaszczyzny ubytku o charakterze abrazji ustawione są do siebie pod ostrym kątem, a powierzchnie ubytku są gładkie, twarde, lśniące. Jedna płaszczyzna, umiejscowiona bliżej brzegu siecznego zęba, jest prawie prostopadła do długiej osi zęba, a płaszczyzna, która skierowana jest w stronę korzenia-bardziej skośna. Ubytki te mogą nasilić się z wiekiem, na skutek recesji przyzębia. Utrata szkliwa jak i zębiny w obrębie szyjki może być spowodowana przez stosowanie nadmiernej siły podczas szczotkowania zębów zbyt twardą szczoteczką, a erozyjne działanie kwasów z pokarmów potęguje powstawanie ubytków.

Pasty do zębów charakteryzują dwa wskaźniki ścieralności szkliwa i zębiny. rDa (Radioactive Dentin Abrasion), to wskaźnik ścieralności zębiny. Najmniejszy wskaźnik posiadają pasty do wrażliwych zębów, a wysoki pasty wybielające o rDa równym 100. Według wskazań iSO wskaźnik rDa nie powinien przekroczyć 250. Ze składników ściernych najwyższym rDa charakteryzuje się materiał jakim jest tlenek glinu. Abrazja wywołana żuciem pokarmów to demastykacja. Zaburzenie to jest najczęściej obserwowane u osób stosujących wegetariańską dietę lub spożywających zdrowe, ale szorstkie pokarmy.

Atrycja

Atrycja to patologiczne starcie tkanek zmineralizowanych zęba wywoływane nadmiernymi kontaktami zębów antagonistycznych (ząb o ząb) bez jakiegokolwiek udziału czynników zewnętrznych. Dotyczy powierzchni aktywnie biorących udział w tym procesie, czyli są to brzegi sieczne i powierzchnie żujące, natomiast niektórzy wymieniają tu też powierzchnie styczne zębów. Atrycja może mieć zarówno charakter fizjologiczny, postępujący z wiekiem, jak i patologiczny, np. bruksizm https://e-lekarz24h.pl/bruksizm/. Na temat częstości występowania tej parafunkcji w populacji dane wahają się w zakresie od 28%-90%, występuje ona częściej u kobiet oraz u młodzieży i często jest wynikiem stresu. O uprawianiu bruksizmu przez pacjenta świadczy szereg występujących w jego jamie ustnej zmian, takich jak: tarczki wytarcia, pasujące do siebie kształtem na okluzyjnych powierzchniach zębów antagonistycznych, starcie wypełnień i uzupełnień protetycznych, ubytki klinowe, pęknięcia szkliwa, recesje dziąsłowe. W obrębie błony śluzowej jamy ustnej na bruksizm wskazują: impresje na brzegach języka i linijne zgrubienie śluzówki wewnętrznej strony policzka w rzucie linii zgryzu. 

Demastykacja 

Demastykacja oznacza starcie zębów, w wyniku żucia twardego pokarmu i formowania kęsa pokarmowego. Jest ona pojęciem, które część autorów umiejscawia na pograniczu atrycji i abrazji. Zużycie powierzchni okluzyjnych zębów spowodowane jest tu przeżuwaniem pokarmów o twardej konsystencji i jest charakterystyczna dla pacjentów stosujących często restrykcyjne diety oparte na nieprzetworzonych produktach pochodzenia roślinnego, takich jak np. ziarna zbóż. Podkreśla się również aspekt fizjologicznej utraty tkanek zęba w wyniku demastykacji. Jest to zjawisko fizjologiczne, natomiast w przypadku żucia produktu atypowego, np. orzecha betelu, można mówić o patologii. 

Leczenie

W przypadku, gdy stwierdzamy wystąpienia ubytku niepróchnicowego, ważne jest określenie przyczyny uszkodzenia oraz eliminacja czynnika go powodującego. W zależności od rodzaju ubytku ustalamy odpowiednią metodę leczenia, w tym również leczenia odtwórczego mającego na celu zniwelowanie i uzupełnienie uszkodzenia. Wszystkie omówione powyżej jednostki chorobowe są schorzeniami przewlekłymi, które skutkują problemami zarówno, funkcjonalnymi, estetycznymi jak i bólowymi. Stanowią bardzo trudny i złożony problem terapeutyczny i diagnostyczny. Problem stanowi ich wieloczynnikowa etiologia i istnienie razem wielu patologii w obrębie jednego zęba.  Często pojawia się także kłopot z rozróżnieniem chemicznej i mechanicznej przyczyny tych procesów chorobowych.

Kwestią priorytetową dla lekarza staje się ustalenie przyczyny ubytków zębów i wyeliminowanie czynników, które do nich doprowadziły. Kolejnym etap jest leczenie odtwórcze i przekazanie pacjentowi wiedzy na temat stosowania nawyków żywieniowych, zabiegów higienizacji jamy ustnej i zachowania powodującego przeróżne parafunkcje zgryzowe i patologie w obrębie całego układu stomatognatycznego. Warto zatem po zaobserwowaniu któregoś z objawów opisanych chorób skontaktować się za pomocą teleporady z lekarzem online, mając na uwadze fakt, że są to procesy trudne w diagnostyce oraz leczeniu, postępujące i skutkujące poważnymi konsekwencjami. Zazwyczaj leczenie opiera się na opracowaniu ubytku i wypełnieniu go kompozytem lub glassjonomerem. W niektórych przypadkach, gdy ubytki są zbyt duże, konieczne może być założenie wkładu koronowego lub usunięcie zęba na drodze chirurgicznej i zastąpienie go implantem.

Podsumowanie 

W naszej diecie obecnych jest wiele pokarmów, które niestety nie służą naszym zębom. Wielu z nas ma również pewne nawyki, które z pewnością ciężko jest wyeliminować. Aby w pełni przeciwdziałać ubytkom szkliwa, należy jak najszybciej zareagować w momencie, gdy zaobserwujemy pierwsze ich objawy. Tylko bardzo szybkie wdrożenie odpowiednich procedur i zmiana nawyków higienicznych, jak i żywieniowych mogą spowodować zahamowanie progresji dalszych procesów destrukcji i uchronić przed koniecznością poddania się skomplikowanym zabiegom odtwórczym naszego uzębienia w przyszłości.

Literatura

1. Erozja zębów – możliwości leczenia protetycznego na podstawie przeglądu piśmiennictwa i opisu przypadku, Protet Stomatol, 2018; 68(4): 447:455, DOI: 10.5114/ps/100522.
2. Jańczuk Z: Choroby twardych tkanek zę- bów niepróchnicowego pochodzenia, Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 145-147.
3. Walerczyk A, Paszyńska E, Surdacka A: Utrata twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia w aspekcie erozji. Dental Forum 2015; 43, 1: 89-96.
4. Szczepaniak J, Czyż I, Gadomska K, Skoczylas N, Mielczarek A, Rusyan E: Zmiany erozyjne- aktualny problem współczesnej stomatologii. Nowa Stomatol 2010; 3: 113-118.
5. Sierpińska T, Stocka A, Gołębiewska M. Metody oceny patologicznego starcia zębów. Protet Stomatol. 2010;L(1):4–9.
6. Prymas A, Napiontek-Kubanek H, Stopa J: Występowanie ubytków niepróchnicowego pochodzenia a zaburzenia czynnościowe w jamie ustnej. Dental Forum 2010; 1(38). 
7. Kierklo A, Tribiłło R, Walendziuk A: Powstawanie abfrakcji w świetle analizy numerycznej stanu naprężeń okolicy szyjki zęba. Czas Stomat 2005; 9(58). 
8. Łysiak-Seichter M: Wieloczynnikowa etiologia powstawania ubytków przyszyjkowych niepróchnicowego pochodzenia ze szczególnym uwzględnieniem abfrakcji. Czas Stomatol 2006; 12(59): 843-848.