Dietetyczne wsparcie w chorobie wieńcowej

CAD może przebiegać z długimi okresami stabilności, ale także w każdej chwili może dojść do zaostrzenia choroby, zazwyczaj wskutek ostrego zdarzenia zakrzepowego wywołanego przez pęknięcie lub nadżerkę blaszki miażdżycowej. Choroba wieńcowa jest chorobą przewlekłą i w większości przypadkach postępująca, dlatego uznaje się ją za zagrażającą zdrowiu i/lub życiu pacjenta nawet w okresach pozornie bezobjawowych. Dynamiczny charakter choroby powiązany jest z różnorodnością objawów klinicznych, które można praktycznie podzielić na ostre zespoły wieńcowe (Acute Coronary Syndromes – ACS) i przewlekłe zespoły wieńcowe (chronic coronary syndrome – CCS). Przy podejrzeniu lub rozpoznaniu CCS spotykamy się najczęściej z następującymi sytuacjami klinicznymi:

• pacjent z podejrzeniem CAD i „stabilną” dławicą i/lub dusznością;
• pacjent z nowo rozpoznaną niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory i podejrzeniem CAD;
• pacjent bezobjawowy lub ze stabilnymi objawami <1 roku od ACS lub po niedawnej rewaskularyzacji;
• pacjent bezobjawowy lub z objawami po >1 roku od rozpoznania choroby lub rewaskularyzacji;
• pacjent z objawami dławicy i podejrzeniem choroby naczynioskurczowej lub mikronaczyniowej;
• pacjent bezobjawowy, u którego rozpoznano CAD podczas badań przesiewowych.

Każdy z powyższych przypadków klasyfikuje się jako CCS, jednak każda z nich wiąże się również z innym ryzykiem przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. śmierci lub zawału serca). Ryzyko to nie jest stałe i może zmieniać się w czasie. Z kolei wystąpienie ACS może wpłynąć na nagłe zaostrzenie choroby w każdym z opisanych przypadków. Ponadto ryzyko może się zwiększyć także wskutek niedostatecznej kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, niedostatecznej zmiany stylu życia i/lub leczenia farmakologicznego czy nieskutecznej rewaskularyzacji. Prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń sercowych może się również zmniejszyć dzięki odpowiedniej prewencji wtórnej i skutecznej rewaskularyzacji. Stąd definicja CCS obejmuje różne fazy postępującej choroby wieńcowej, z wyłączeniem sytuacji, w których w obrazie klinicznym dominuje ostra zakrzepica tętnicy wieńcowej tak jak w ACS.

Rozpoznanie choroby wieńcowej i ocena ryzyka

Zasady wstępnego postępowania diagnostycznego u chorych z dławicą i podejrzeniem CAD z znacznym zwężeniem tętnic wieńcowych składają się na nie sześć kroków. W ramach kroku pierwszego ocenia się objawy podmiotowe i przedmiotowe, co pozwala zidentyfikować chorych z dławicą niestabilną lub innymi rodzajami ACS. Drugi krok u osób bez niestabilnej dławicy lub ACS obejmuję ocenę ich ogólnego stanu i jakości życia z uwzględnieniem chorób współistniejących, które mogą wpływać na dalsze postępowanie terapeutyczne, oraz wskazać inne możliwe przyczyny dolegliwości. Na krok trzeci składają się podstawowe badania dodatkowe i ocena czynności lewej komory. Następnie w ramach kroku czwartego szacuje się kliniczne prawdopodobieństwo CAD z istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych, następnie jako krok piąty, proponuje się choremu odpowiednie badania diagnostyczne, aby ustalić rozpoznanie CAD. W kroku szóstym, gdy rozpoznanie CAD z istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych zostanie potwierdzone, szacuje się ryzyko zdarzeń obciążających pacjenta, ponieważ ma to istotne znaczenie dla opracowania właściwego modelu terapeutycznego. Po wykonaniu wszystkich kroków przechodzi się do właściwego leczenia, które obejmuje modyfikację stylu życia, rewaskularyzację, o ile jest wskazana i leczenie farmakologiczne. Z kolei na wszelkie niezbędne Ci leki na naszej platformie szybko uzyskasz e-receptę, co oszczędzi Ci niekomfortowego oczekiwania w kolejce do lekarza. Ciekawym obrazem diagnostycznym może być także związek choroby wieńcowej z charakterystycznym zgięciem płatka ucha. Możliwy związek między fałdowaniem płatka ucha a chorobą wieńcową został po raz pierwszy opisany przez Franka w 1973 roku w liście do redaktora New England Journal of Medicine. Autor zaobserwował, że 19 z 20 pacjentów z miało 1 lub więcej czynników ryzyka CAD i zasugerował, że należało zbadać przypuszczalną zależność. U 50 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i 38 osób z grupy kontrolnej przeanalizowano statystycznie dane porównawcze dotyczące wieku, płci, poziomu cholesterolu, nadciśnienia, otyłości, cukrzycy, palenia tytoniu i załamania płatków uszu. Po uwzględnieniu różnic wiekowych, głównymi czynnikami wyróżniającymi te dwie grupy były częstość występowania palenia tytoniu, otyłości, cukrzycy oraz fałdowania małżowin usznych. Spośród nich fałda małżowiny usznej wydaje się być najlepiej skorelowana i może okazać się przydatnym objawem diagnostycznym.

Objawy choroby wieńcowej

Szczegółowe przeprowadzenie wywiadu jest najważniejszym elementem diagnostycznym wielu chorób. Samo badanie podmiotowe może wystarczyć, aby z dużą pewnością ustalić rozpoznanie, chociaż do jego potwierdzenia i wykluczenia alternatywnych rozpoznań, a także do oceny zaawansowania choroby konieczne jest najczęściej uzupełnienie go o badania przedmiotowe i dodatkowe. Badanie podmiotowe najczęściej obejmuje zebranie informacji o wszystkich objawach chorób serca i naczyń oraz o czynnikach ryzyka (wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, dyslipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu oraz inne czynniki związane ze stylem życia). W opisie dolegliwości związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego (dławicy piersiowej) uwzględnia się cztery aspekty: umiejscowienie, charakter, czas trwania tych dolegliwości oraz ich związek z wysiłkiem i innymi czynnikami nasilającymi i łagodzącymi. Dolegliwości powodowane przez niedokrwienie mięśnia sercowego odczuwa się przeważnie w klatce piersiowej w okolicy mostka, ale mogą one dotyczyć całego obszaru od nadbrzusza do żuchwy, przestrzeni między łopatkami oraz obu kończyn górnych, włącznie z nadgarstkami i palcami. Te dolegliwości pacjenci najczęściej opisują jako uczucie:

• ucisku w klatce piersiowej;
• ściskania lub ciężaru w klatce piersiowej;
• duszenia;
• zaciskania;
• pieczenia. 

Dławicy może również towarzyszyć duszność, opisywana jako problemy z oddychaniem. Dodatkowo zdarza się, że dyskomfort w klatce piersiowej współistnieje z innymi, mało specyficznymi objawami, takimi jak:

• męczliwość;
• skłonność do omdleń i stanów przedomdleniowych;
• nudności;
• pieczenie;
• niepokój lub uczucie zbliżającej się śmierci.

Duszność może być jedynym objawem CAD, co znacznie utrudnia diagnostykę różnicową. Dolegliwości trwają krótko, a w większości przypadków do 10 minut (najczęściej tylko kilka minut lub krócej). Natomiast jeśli czas bólu w klatce piersiowej można policzyć w sekundach, jest mało prawdopodobne, by był on spowodowany CAD. Ważną cechą diagnostyczną CAD jest reakcja pacjenta na podejmowany wysiłek fizyczny. Powszechnie objawy pojawiają się lub zaostrzają wraz ze zwiększającym się obciążeniem wysiłkowym np. podczas wchodzenia pod górę, przy wiejącym w twarz wietrze albo podczas chłodnej pogody, a manifestacje te ustępują w ciągu kilku minut od zaprzestania wysiłku. Charakterystyczne dla dławicy jest także zaostrzenie objawów po obfitym posiłku lub po przebudzeniu rano. Paradoksalnie objawy dławicy mogą być złagodzone podczas kontynuowanego lub kolejnego wysiłku. Azotany stosowane podjęzykowo szybko powodują ustąpienie dławicy spowodowanej wzmożoną aktywnością. Dolegliwości te nie wiążą się z oddychaniem ani z pozycją ciała. Dodatkowo badania wykazały, że większość pacjentów z podejrzeniem CAD zgłasza się do lekarza z nietypowym lub niedławicowym bólem w klatce piersiowej 4‑6% a tylko 10–15% z typową dławicą. Przy podejrzeniu CAD nierzadko możemy zaobserwować także niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, chorobę zastawek serca, kardiomiopatię przerostową i zaburzenia rytmu serca. Ponadto zauważa się również objawy chorób współistniejących, takich jak choroby tarczycy, choroby nerek, cukrzyca czy otyłość. Jednak informacji tych nie należy interpretować samodzielnie, a w kontekście pełnego obrazu klinicznego, przykładowo, gdy pacjent zgłasza kaszel lub kłujący ból, przez co rozpoznanie CAD będzie mniej prawdopodobne należy wpierw spróbować wywołać dolegliwości palpacyjnie oraz ocenić skuteczność nitrogliceryny podanej podjęzykowo, co umożliwi sklasyfikowanie objawów.

Choroby współistniejące i inne przyczyny objawów

Zanim podejmiemy decyzję o wykonaniu badań dodatkowych, warto wpierw dokonać oceny naszego ogólnego stanu zdrowia, biorąc pod uwagę choroby współistniejące oraz jakość i styl życia. Jeśli rewaskularyzacja nie będzie akceptowalnym postępowaniem, dalsze badania można ograniczyć do klinicznie niezbędnego minimum. W takiej sytuacji należy zastosować odpowiednie leczenie, włącznie z próbą wprowadzenia dostępnych na receptę leków przeciwdławicowych, nawet jeśli rozpoznanie CAD nie zostało jeszcze w pełni potwierdzone. Natomiast w momencie, gdy trzeba zweryfikować rozpoznanie, można użyć nieinwazyjnego obrazowania czynnościowego w celu wykazania niedokrwienia, a jeżeli ból w klatce piersiowej jest wyraźnie niedławicowy, mogą być wówczas wskazane badania dodatkowe, które pozwolą wykluczyć przyczyny żołądkowo-jelitowe, płucne, czy też mięśniowe. Niezależnie od tego powinno się w jakiej sytuacji znajdzie się pacjent stosowanie się do zaleceń opartych na modyfikacji czynników ryzyka, zmianie stylu życia i innym metodom terapeutycznym może znacznie obniżyć prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń sercowych. Mimo to, swoje obawy zawsze warto skonsultować z lekarzem online, który udzieli profesjonalnej pomocy, a w przypadku wystąpienia złego samopoczucia wynikającego z choroby uzyskasz także elektroniczne zwolnienie lekarskie, którym usprawiedliwisz swoją nieobecność w pracy.

Podstawowe badania laboratoryjne

Podstawowe badania laboratoryjne u osób z podejrzeniem choroby wieńcowej obejmują wykonanie standardowych biochemicznych badań laboratoryjnych, a mianowicie spoczynkowego EKG, niekiedy całodobowego monitorowania EKG, spoczynkowej echokardiografii, a u wybranych chorych także radiogramu klatki piersiowej. Można taką diagnostykę przeprowadzić w poradni, a jeśli nie jesteś pewny jakie badania wykonać jasne wskazania uzyskasz na konsultacji z lekarzem online. Badania laboratoryjne służą do zidentyfikowania możliwych przyczyn niedokrwienia, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz powiązanych z nim stanów, a także do ustalenia rokowania. Istotnym badaniem będzie tu podstawowa morfologia krwi, a ocena stężenia hemoglobiny oraz hormonów tarczycy informuje o ewentualnych przyczynach niedokrwienia. U każdej osoby z podejrzeniem CAD należy oznaczać glikemię na czczo i hemoglobinę glikowaną, a w wypadku niejednoznaczności obu wyników zaleca się dodatkowo wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą. Informacje na temat metabolizmu glukozy będą pomocne w zdiagnozowaniu chorób współistniejących, jak np. cukrzyca typu 2. Jest to istotne z tego względu, że pacjenci z występującą dodatkowo cukrzycą mają odpowiednio zmodyfikowany model terapeutyczny. U każdego pacjenta z podejrzeniem CAD powinno się oznaczyć także profil lipidowy, w tym stężenie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej (HDL -C) i małej gęstości (LDL -C) oraz trójglicerydy, aby ustalić profil ryzyka i potwierdzić konieczność leczenia. Najlepiej jest oceniać wartości na czczo, ponieważ umożliwiają one rozpoznanie ciężkich dyslipidemii oraz potwierdzenie ciężkiej hipertriglicerydemii. Choroba tętnic obwodowych i zaburzenia czynności nerek zwiększają prawdopodobieństwo CAD oraz mają negatywny wpływ na rokowanie, z tego powodu dobrze jest ocenić funkcję nerek na początku choroby na podstawie oszacowanej wielkości przesączania kłębuszkowego. Natomiast gdy zaistnieje podejrzenie niestabilnej CAD, warto oznaczyć biochemiczne markery uszkodzenia mięśnia sercowego, takie jak troponina T lub troponina I, najlepiej z wykorzystaniem testów wysokoczułych. Testy wysokoczułe pozwalają wykrywać małe stężenia troponin u wielu pacjentów ze stabilną dławicą. Z kolei podwyższone stężenia troponin wiążą się z niekorzystnym rokowaniem. Co istotne, wszelkie uzyskane wyniki badan powinny być przeanalizowane przez specjalistę, bądź jeśli to dla Ciebie dogodniejsze, na konsultacji z lekarzem online.

Modyfikacja stylu życia

Ogólne postępowanie w omawianej chorobie ma za zadanie łagodzenie objawów i poprawę rokowania poprzez prowadzenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego i inwazyjnego oraz kontrolę czynników ryzyka, w tym także stylu życia. Optymalne leczenie farmakologiczne zawiera w sobie propagowanie rzetelnego stosowania się do zaleceń lekarza, poradnictwo dietetyczne dotyczące właściwej diety i stylu życia oraz wsparcie w kontrolowaniu czynników ryzyka zależnych od stylu życia, a niekiedy obejmuje także wsparcie psychologiczne. Skuteczne leczenie wymaga pracy zespołowej wielu specjalistów, którzy zagwarantują choremu ,,szyty na miarę” sposób prowadzenia leczenia oraz odpowiednie dla niego wsparcie.

Modyfikacja stylu życia i kontrola czynników ryzyka nie pozostaje bez znaczenia dla osób z chorobą wieńcową. Wdrożenie zdrowych nawyków żywieniowych zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelność, stanowi także uzupełnienie właściwego leczenia w ramach prewencji wtórnej. Czynniki związane ze stylem życia są ważne, a zachowania prozdrowotne obejmujące rezygnację z palenia tytoniu, zalecaną aktywność fizyczną, zbilansowaną dietę i utrzymywanie właściwej masy ciała znacząco zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci, nawet u pacjentów, którzy już otrzymują leczenie farmakologiczne i inwazyjne w ramach prewencji wtórnej. Korzyści z wprowadzonych zmian na tym podłożu stają się zauważalne już po 6 miesiącach od pierwotnego zdarzenia. 

Rezygnacja z palenia papierosów poprawia rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową, zmniejszając śmiertelność aż o 36% u osób, które zerwały z nałogiem. Działania zachęcające do zaprzestania palenia uwzględniają poradę lekarską, doradztwo i interwencje behawioralne, a także leczenie farmakologiczne, w tym preparaty nikotynowe lub jeśli nie ma do tego przeciwskazań inne substancje lecznicze. Zaobserwowano, że kuracja z wykorzystaniem medycznej marihuany wykazuje pozytywny wpływ na rzucanie palenia, ponieważ po jej zażyciu badani odczuwali mniejszą przyjemność z oglądania obrazów związanych z paleniem. Badacze co prawda nie zauważyli, aby kannabidiol bezpośrednio zmniejszył głód nikotynowy, jednak jego wpływ na obniżenie odczuwanej przyjemności z palenia może pomóc w zredukowaniu liczby wypalanych papierosów, a w konsekwencji ułatwić rzucenie palenia. Tak więc, e-recepta na medyczną marihuanę może być pomocna w porzucaniu palenia tytoniu, co natomiast procentować będzie poprawą Twojego zdrowia. Ponadto pacjenci powinni również unikać palenia biernego, unikaj więc miejsc tego przeznaczenia i staraj się nie przebywać w pobliżu osób, które właśnie palą.  Wszystkie formy nikotynowej terapii zastępczej, bupropion i wareniklina są skuteczniejsze od placebo w zwiększaniu odsetka pacjentów zaprzestających palenia, a połączenie postępowania behawioralnego i farmakologicznego jest znacznie skuteczniejsze i bardzo zalecane. Metaanaliza badań klinicznych nie wykazała większej częstości dużych sercowo-naczyniowych objawów niepożądanych wynikających ze stosowania nikotynowej terapii zastępczej, bupropionu i warenikliny. Nikotynowa terapia zastępcza łączyła się z mniej istotnymi zdarzeniami, takimi jak zaburzenia rytmu serca i dławica, a działanie bupropionu wydawało się zapobiegać występowaniu dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jeśli pacjent pali papierosy, lekarz powinien podczas wizyty zastosować strategię „5P”: pytaj o nałóg palenia, poradź zaprzestanie palenia, pamiętaj o ocenie gotowości do zaprzestania palenia, pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem (zastosuj farmakoterapię lub zaleć skorzystanie z poradnictwa behawioralnego), planuj kolejne terminy oceny.

Niezdrowa dieta znacząco przyczynia się do rozwoju choroby wieńcowej oraz jej progresji. Badania wykazały, że modyfikacja diety na prozdrowotną u chorych na CCS skutkowała zmniejszeniem śmiertelności i częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zalecany jest przede wszystkim śródziemnomorski model diety, bogatej w owoce, warzywa, w tym strączkowe, błonnik, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, w tym kwasy tłuszczowe omega-3, orzechy i ryby, z wykluczeniem lub ograniczeniem cukrów prostych, czerwonego mięsa, nabiału i nasyconych kwasów tłuszczowych. Dieta dopuszcza umiarkowane spożycie alkoholu (1–2 porcje dziennie) najlepiej w formie czerwonego, wytrawnego wina spożywanego do posiłku. Jednak spożycie większe niż 100 g alkoholu tygodniowo wiązało się w dużej metaanalizie z większą śmiertelnością z przyczyn CVD i z przyczyn ogólnych. Raport „Globalne obciążenie chorobami 1990– 2016” dostarczył informacji, że całkowita abstynencja alkoholowa wiąże się z najmniejszym ryzykiem śmierci i niepełnosprawności.

Zdrowa dieta opiera się o:

• zwiększone spożycie owoców i warzyw (≥200 g każdego z nich codziennie) 35–45 g błonnika dziennie, najlepiej pochodzącego z pełnoziarnistych produktów zbożowych;
• umiarkowane spożycie orzechów (30 g/d, niesolone);
• 1–2 porcje ryby tygodniowo (1 porcja tłustej ryby);
• ograniczone spożycie chudego mięsa, niskotłuszczowego nabiału i płynnych olei roślinnych nasycone kwasy tłuszczowe pokrywają <10% całkowitej łącznej wartości energetycznej pożywienia, należy je zastępować wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi jak najmniejsze spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy trans (<1% łącznej wartości energetycznej pożywienia), najlepiej przy całkowitej rezygnacji z produktów przetworzonych;
• ≤5–6 g soli dziennie;
• w razie spożywania alkoholu, ograniczenie jego konsumpcji do ≤100 g/tydz. lub <15 g/d;
• unikanie produktów wysokoenergetycznych, takich jak napoje słodzone cukrem;
• jeśli występuje nadwaga lub otyłość, dieta opatrzona jest w odpowiedni deficyt kaloryczny.

W badaniu populacyjnym ryzyko nowych rozpoznań CVD oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn CV w ciągu życia było większe u osób z nadwagą lub otyłością w porównaniu z osobami charakteryzującymi się prawidłowymi wartościami BMI (20–25 kg/m2). Otyłość korelowała z krótszym trwaniem życia oraz z niższym wiekiem rozpoznania CVD. Obwód pasa jest markerem otyłości centralnej i jest silnie powiązany z rozwojem CVD i cukrzycy. Zaleca się, by obwód pasa był ≤94 cm u mężczyzn i ≤80 cm u kobiet. Wśród pacjentów z chorobą wieńcową odchudzanie często znacząco zmniejszało ryzyko niepożądanych wyników klinicznych. W celu normalizacji masy ciała zaleca się zdrową dietę, w której występuje odpowiedni dla pacjenta deficyt kaloryczny. Ponadto zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej. Aktywność fizyczną określa się mianem „tabletki wieloskładnikowej” przez wzgląd na jej wieloaspektowy korzystny wpływ na ograniczenie czynników ryzyka sercowo -naczyniowego i fizjologię układu krążenia, łagodzi ona dławicę dzięki usprawnieniu podaży tlenu do mięśnia sercowego, a zwiększenie tolerancji wysiłku jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym lepszego rokowania u mężczyzn i kobiet chorych na CCS, nawet optymalnie leczonych. Zwiększenie szczytowego pochłaniania tlenu o każdy 1 ml/kg/min podczas wysiłku wiązało się z 14–17% zmniejszeniem ryzyka śmierci sercowo-naczyniowej i z wszystkich przyczyn zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Zalecana jest aktywność fizyczną o częstotliwości 30–60 minut umiarkowanie intensywnego wysiłku tlenowego dziennie, mimo to nie każdy pacjent skory jest do podjęcia aktywności fizycznej tak często, warto wtedy pamiętać, że nawet nieregularna aktywność fizyczna w czasie wolnym zmniejsza ryzyko śmierci wśród pacjentów prowadzących uprzednio siedzący tryb życia, a zwiększenie aktywności fizycznej wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Osoby prowadzący uprzednio siedzący tryb życia o słabej kondycji fizycznej będą wymagali odpowiedniego wsparcia w formie, ponawianych zapewnień o korzyściach płynących z podejmowanego wysiłku oraz edukacji dotyczącej zachowania się w razie wystąpienia dławicy podczas wysiłku, aby mogli osiągnąć 30–60 minut prawie codziennej aktywności fizycznej. Trening oporowy pozwala utrzymać masę, siłę i funkcję mięśni, a w połączeniu z wysiłkiem tlenowym wpływa korzystnie na insulinooporność, gospodarkę tłuszczową i ciśnienie tętnicze. Niejednokrotnie wykazywano efektywność ćwiczeń fizycznych w zmniejszaniu śmiertelności i liczby hospitalizacji wśród chorych z CAD w porównaniu z grupą kontrolną niewykonującą ćwiczeń. Większość pacjentów zaczyna rehabilitację kardiologiczną po zawale serca lub rewaskularyzacji, w 12 krajach europejskich kierowano na nią 0–24% pacjentów z CCS, a korzyści z rehabilitacji kardiologicznej utrzymują się niezależnie od kategorii diagnostycznej.

Pacjenci z chorobą serca są obciążeni dwukrotnie większym ryzykiem zaburzeń nastroju i stanów lękowych w porównaniu z osobami bez choroby serca. Związane jest to z występującym stresem psychospołecznym, depresją i lękiem, co niestety łączy się z gorszym rokowaniem oraz utrudnianiem chorym wprowadzania pozytywnych zmian w stylu życia i przestrzeganiu zaleceń zespołu terapeutycznego. Wytyczne ESC dotyczące prewencji zalecają ocenę w kierunku psychospołecznych czynników ryzyka. Badania wykazały, że interwencje psychologiczne, np. w formie doradztwa lub terapia poznawczo-behawioralnej i farmakologicznej łagodzą depresję, lęk i stres. W leki antydepresyjne Twoja e-recepta zostanie opatrzona tylko wtedy, gdy lekarz uzna takie działanie za właściwe i nie będzie przeciwskazań do stosowania danego leku.

Choroby współistniejące

U pacjentów z CAD zgłaszający się na konsultacje z lekarzem online nierzadko występują choroby współistniejące, które w istotny sposób wpływają na przebieg choroby i wymagają spersonalizowanego podejścia terapeutycznego. Różne choroby współistniejące leczone są także innymi preparatami. Pamiętaj, że zgłaszając się po e-receptę, należy powiadomić lekarza o wszystkich przyjmowanych przez siebie lekach, w tym również suplementach. Pozwoli to uniknąć niepożądanych interakcji jakie mogą zachodzić pomiędzy niektórymi lekami. Do chorób najczęściej współistniejących z CAD zaliczamy:

• Nowotwór złośliwy. Choroba wieńcowa występuje częściej u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową i jest efektem ubocznym leczenia onkologicznego (tj. radioterapii w obrębie klatki piersiowej/śródpiersia, kardiotoksycznej chemioterapii lub immunoterapii) lub wynikiem przewlekłego leczenia nowotworu złośliwego u osób w podeszłym wieku.
• Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia CAD około dwukrotnie, dlatego też zaleca się kontrolowanie czynników ryzyka CVD. U osób chorych na cukrzycę przyjmuje się, że docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego powinna wynosić ≤130 mm Hg, ale nie <120 mm Hg, a rozkurczowego <80 mm Hg, ale nie <70 mm Hg. Początkowe leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę powinno uwzględniać skojarzenie antagonisty RAAS z CCB lub diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym. ACEI zmniejszają albuminurię oraz częstość występowania lub postęp nefropatii cukrzycowej bardziej skutecznie niż inne klasy leków, na wspomniane leki na naszej platformie szybko uzyskasz e-receptę, jeśli będzie to zgodne z zaleceniami lekarza. Chorych na cukrzycę ze współistniejącą chorobą wieńcową zalicza się do grupy bardzo dużego ryzyka.
• Dławica oporna odnosi się do długo trwających objawów (powyżej 3 miesiące) spowodowanych rozpoznanym i odwracalnym niedokrwieniem u pacjentów z CAD z istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych. Objawów tych nie udaje się opanować poprzez intensyfikację leczenia, wykorzystanie leków drugiego i trzeciego rzutu, pomostowania tętnic wieńcowych lub ich stentowania, także w obrębie przewlekle zamkniętych naczyń. Takie przypadki występują coraz częściej w związku z większym zaawansowaniem CAD i liczniejszymi chorobami współistniejącymi u osób starszych oraz starzeniem się populacji. Jakość życia chorych z dławicą oporną jest bardzo słaba, wiąże się z częstymi hospitalizacjami oraz zmusza do zaniechania obowiązków zawodowych. Jeśli Twój stan zdrowia się pogorszy i martwisz się o przykre konsekwencje wynikające z nieobecności w pracy, możesz uzyskać e-zwolnienie lekarskie, które zagwarantuje Ci taką ilość czasu wolnego, byś mógł powrócić do zdrowia.
• Wiek, mimo iż nie jest chorobą to wraz z jego postępowaniem zwiększa się częstotliwość występowania choroby wieńcowej zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Największą zachorowalność i śmiertelność, którą zwiększają dodatkowo często współwystępujące obciążenia (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, CKD itd.), odnotowuje się u pacjentów w podeszłym wieku (>75. r.ż.). pomimo tego, że liczba pacjentów w podeszłym wieku z CAD zwiększa się, populacja ta jest często niedostatecznie leczona, diagnozowana i słabo reprezentowana w badaniach klinicznych. U osób starszych często występują nietypowe objawy, co może opóźniać prawidłowe rozpoznanie choroby, a tym samym wdrożenie efektywnego leczenia.

Dieta śródziemnomorska

Dieta śródziemnomorska jest jedną z najlepiej przebadanych i najzdrowszych modeli żywieniowych na świecie, swój pozytywny wpływ wykazuje w leczeniu i profilaktyce cukrzycy, otyłości i chorób sercowo-naczyniowych. Dieta śródziemnomorska bazuje głównie na sezonowych produktach roślinnych o niskim stopniu przetworzenia, a w okresach ubogich w plony także na mrożonkach. Jako źródło tłuszczu w diecie zaleca się stosowanie roślinnych źródeł np. oliwy z oliwek, orzechów i nasion, awokado czy oliwek. Należy dodać, że mówiąc o diecie śródziemnomorskiej mamy na myśli tradycyjną dietę śródziemnomorską, która nie wplata w swój jadłospis produktów charakterystycznych dla diety zachodniej, co często możemy zaobserwować w wyborach żywieniowych mieszkańców regionów śródziemnomorskich. Na podstawie wyników Badania Siedmiu Krajów, naukowcy określili sposób odżywiania się typowy dla mieszkańców Krety, większości pozostałych mieszkańców Grecji i południowych Włoch na początku lat 60-tych XX wieku – mianem „diety śródziemnomorskiej” o czym należy bezwzględnie pamiętać. W regionach tych w owym czasie, pomimo ograniczonego dostępu do opieki medycznej ludzie żyli najdłużej w Europie oraz rzadko zapadali na chorobę niedokrwienną serca, a tym samym i na zawały serca, niektóre nowotwory i nadciśnienie tętnicze krwi. W codziennej diecie śródziemnomorskiej powinny się znaleźć:

• Produkty zbożowe: jedna lub dwie porcje na posiłek w postaci chleba, makaronu, ryżu, kasz itd. Wykonanych z pełnoziarnistych zbóż, bogatych w składniki mineralne i błonnik pokarmowy;
• Warzywa: dwie lub więcej porcji na posiłek. Należy stosować różnorodne warzywa w celu dostarczenia potrzebnych witamin i przeciwutleniaczy, w tym jedną porcję warzyw w postaci surowej;
• Owoce: jedna lub dwie porcje na posiłek. Również należy stosować różnorodność w ich doborze;
• Produkty mleczne: dwie porcje. Należy wybierać produkty mleczne takie jak jogurty, sery, mleko, fermentowane produkty mleczne;
• Oliwa z oliwek znajduje się w centrum piramidy i powinna być głównym źródłem tłuszczów w diecie ze względu na wysoką jakość odżywczą. Jej duża zawartość kwasów tłuszczowych jednonienasyconych i antyoksydantów wykazuje odporność na wysokie temperatury, dlatego jest polecana zarówno do spożycia na surowo, gotowania jak i smażenia;
• Oliwki, orzechy, nasiona oraz pestki są dobrym źródłem tłuszczów, witamin, składników mineralnych i włókna pokarmowego;
• Przyprawy i zioła są świetnym zamiennikiem soli, którą dieta śródziemnomorska znacznie ogranicza. Powinny się one znaleźć w każdym posiłku, biorąc pod uwagę ich różnorodność i potencjał antyoksydacyjny. 

Powyżej opisany model żywieniowy zaleca się jako modyfikację stylu życia, a także jako uzupełnienie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Ponadto zaleca się również:

• interwencje poznawczo‑behawioralne, aby pomóc pacjentom w kształtowaniu zdrowych nawyków żywieniowych;
• rehabilitację kardiologiczną opartą na ćwiczeniach fizycznych jako skuteczny sposób kształtowania zdrowych nawyków i kontrolowania czynników ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową;
• zaangażowanie wielodyscyplinarnego zespołu pracowników medycznych (np. kardiologa, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, dietetyka, fizjoterapeuty, psychoterapeuty i farmakologa);
• interwencje psychologiczne w celu łagodzenia objawów depresji występujących u pacjentów z chorobą wieńcową;
• coroczne szczepienia przeciwko grypie u pacjentów z CCS, szczególnie w wieku podeszłym.

Literatura

1. Ballesta García I, Rubio Arias JÁ, Ramos Campo DJ, Martínez González-Moro I, Carrasco Poyatos M. Dawka treningu interwałowego o wysokiej intensywności w przypadku niewydolności serca i choroby wieńcowej Rehabilitacja kardiologiczna. Przegląd systematyczny i metaanaliza. Rev Esp Cardiol (wyd. angielski). 2019 marzec;72(3):233-243. Angielski hiszpański. doi: 10.1016/j.rec.2018.02.015. Epub 2018 kwietnia 9. PMID: 29650445.
2. Keys A.: Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970; 41 (supl.): 1-211.
3. de Lorgeril M., Salen P.: Modified Cretan Mediterranean Diet in the prevention of coronary heart disease and cancer. W: Red: Simopoulos A.P., Visioli F.: Mediterranean diets. World Review of Nutrition and Dietetics. Editor: Simopoulos A.P. Wyd. Karger. Basel; 2000. t. 87.1-23.
4. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, Coles B, Nikolakopoulou A, Jüni P, Salanti G, Windecker S. Wyniki nieinwazyjnych metod diagnostycznych do wykrywania choroby wieńcowej: metaanaliza sieciowa diagnostycznych randomizowanych badań kontrolowanych. BMJ. 21 lutego 2018 r.;360:k504. doi: 10.1136/bmj.k504. PMID: 29467161; PMCID: PMC5820645.
5. Lucenteforte E, Romoli M, Zagli G, Gensini GF, Mugelli A, Vannacci A. Ear lobe crease as a marker of coronary artery disease: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2014 Jul 15;175(1):171-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.04.025. Epub 2014 Apr 13. PMID: 24866080.
6. Gomes-Neto M, Durães AR, Reis HFCD, Neves VR, Martinez BP, Carvalho VO. High-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017 Nov;24(16):1696-1707. doi: 10.1177/2047487317728370. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28825321.
7. Rados DV, Pinto LC, Leitão CB, Gross JL. Screening for coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open. 2017 May 9;7(5):e015089. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015089. PMID: 28490559; PMCID: PMC5623378.
8. Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch R, McDade R, Yii E, Sidik N, McCartney P, Corcoran D , Collison D, Rush C, McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C. Stratyfikowana terapia medyczna z wykorzystaniem inwazyjnych testów funkcji wieńcowej w dławicy piersiowej: badanie CorMicA. J Am Coll Cardiol. 11 grudnia 2018 r.;72(23 pkt A):2841-2855. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.006. Epub 2018 25 września. PMID: 30266608.
9. Du L, Cheng Z, Zhang Y, Li Y, Mei D. Wpływ przestrzegania zaleceń lekarskich na kliniczne wyniki choroby wieńcowej: metaanaliza. Eur J Poprzednia Kardiol. 2017 czerwiec;24(9):962-970. doi: 10.1177/2047487317695628. Epub 2017 stycznia 1. PMID: 28436725.
10. Chen HY, Li SC, Chen LF, Wang W, Wang Y, Yan XW. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on high-density lipoprotein functions: implications for coronary artery disease. Ann Clin Biochem. 2019 Jan;56(1):100-111. doi: 10.1177/0004563218788386. Epub 2018 Aug 1. PMID: 29961342.
11. Lu Y, Xu Z, Georgakis MK, Wang Z, Lin H, Zheng L. Smoking and heart failure: a Mendelian randomization and mediation analysis. ESC Heart Fail. 2021 Jun;8(3):1954-1965. doi: 10.1002/ehf2.13248. Epub 2021 Mar 3. PMID: 33656795; PMCID: PMC8120408.
12. Takahashi K, Thuijs DJFM, Gao C, Ono M, Holmes DR, Mack MJ, Morice MC, Mohr FW, Curzen N, Davierwala PM, Milojevic M, Dawkins KD, Wykrzykowska JJ, de Winter RJ, McEvoy JW, Onuma Y, Head SJ, Kappetein AP, Serruys PW; SYNTAX Extended Survival Study Investigators. 10-letnia śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w zależności od palenia tytoniu u pacjentów z ciężką chorobą wieńcową poddawanych rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej. Eur J Poprzednia Kardiol. 2022 11 marca;29(2):312-320. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa089. PMID: 33624046.