Migrenowy ból głowy w ciąży

Chorób mogących powodować ból głowy jest wiele, natomiast migrenowe bóle głowy występują głównie u kobiet, a szczyt ich występowania przypada na trzecią i czwartą dekadę życia. Kobiety w wieku rozrodczym mogą rozwinąć pierwszą migrenę podczas ciąży lub wykazują zmiany charakteru, częstotliwości lub nasilenia bólów głowy podczas ciąży i połogu. W niniejszym artykule podjęta zostanie tematyka migrenowych bólów głowy w okresie trwania ciąży. Opiszemy migrenowy ból głowy z aurą i bez aury, dokonamy także przeglądu opcji leczenia migreny oraz przedstawiamy przegląd zagrożeń związanych z różnymi opcjami leczenia.

Fizjologia ciąży

Po zapłodnieniu w ciele ciężarnej zachodzą niezwykłe dla organizmu zmiany. Powiększeniu ulega macica, która zwiększa swoją masę nawet o 16 razy, co jest spowodowane głównie tym, że musi ona pomieścić nie tylko rozwijający się w niej płód, ale także płyny, które wymieniane są pomiędzy dzieckiem a matką. Podczas ciąży w organizmie kobiety uaktywnia się także dodatkowy gruczoł endokrynny, jakim jest łożysko. To narząd, który pojawia się w momencie zagnieżdżenia zarodka i zostaje usunięty w trakcie porodu. Spełnia kluczowe funkcje, które są niezwykle istotne dla całego przebiegu ciąży. Zmiany w organizmie kobiety w czasie ciąży są zauważalne w pracy niemal każdego układu. Zmianie tej ulega m.in. objętość osocza, która zwiększa się już od pierwszego trymestru ciąży. Taki stan zmniejsza znacząco wartość hematokrytu, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem anemii u kobiet ciężarnych. Czerwone krwinki o wiele szybciej niż w naturalnym stanie fizjologicznym ulegają rozpadowi, w przeciwieństwie do białych krwinek, których poziom w czasie trwania ciąży znacznie się zwiększa. Taki stan rzeczy powoduje, że przez wiele osób ciąża jest nazywana pewnego rodzaju „przewlekłym stanem zapalnym”.

 Okres trwania ciąży to ok. 9 miesięcy, ale czas ten może nieco się wahać. Z reguły u każdej kobiety jest to kwestia indywidualna i zależna od wielu czynników. Czasami jednak zdarza się, że ze względów zdrowotnych konieczny jest wcześniejszy poród, z czasami ciąża musi się wydłużyć, w takim przypadku mówimy, że jest to „ciąża przenoszona”. Każda kobieta w okresie ciąży spotyka się z różnymi dolegliwościami, jedną z takich dolegliwości jest uciążliwy ból głowy.

Ból głowy w ciąży

W większości przypadków ból głowy jest podstawowym zaburzeniem występującym u pacjentek, w tym przez migrenę i ból głowy typu napięciowego (TTH). Są to najczęstsze schorzenia, które dotykają kobiety zgłaszające się po konsultację lekarską. Przeprowadzono kilka badań obserwacyjnych w celu oceny przebiegu pierwotnych bólów głowy w czasie ciąży. Podczas ciąży pierwotne bóle głowy również wykazywały tendencję do zmiany wzorca z migreny bez aury (MO) na migrenę z aurą (MA) i na odwrót lub z MO na TTH i odwrotnie: we włoskim badaniu 9% pacjentek z TTH rozwinęło MO w czasie ciąży, podczas gdy 10% zrobiło odwrotnie. Obecnie jednak napięciowy ból głowy nie jest skorelowany z żadnymi niepożądanymi wynikami ciąży.

Migrena

Migrena jest częstą chorobą neurologiczną, charakteryzującą się nawrotowymi epizodami bólów głowy, którym towarzyszą takie objawy, jak nudności, wymioty i światłowstręt. Częstość jej występowania szacowana jest na około 6% wśród mężczyzn i 15-18% u kobiet. Wyniki licznych badań epidemiologicznych znalazły swoje odzwierciedlenie w raporcie WHO, w którym wymienia się migrenę w pierwszej dwudziestce chorób negatywnie oddziałujących na życie chorego. 

Około połowa do trzech czwartych kobiet cierpiących na bóle migrenowe głowy doświadcza zmniejszenia jego natężenia w czasie pierwszej ciąży ze znacznym zmniejszeniem częstotliwości i intensywności napadów bólów migrenowych. Pozostałe napady wykazują postępujące zmniejszanie się średniego natężenia i czasu trwania bólu w miarę postępowania ciąży. W konsekwencji roczna częstotliwość występowania migrenowych i niemigrenowych bólów głowy jest mniejsza wśród kobiet w ciąży niż u tych niebędących w ciąży. Odnotowano tu bezwzględną poprawę w pierwszym trymestrze, z dalszą redukcją w drugim i trzecim trymestrze, co zostało potwierdzone w kolejnych badaniach podejmujących tą tematykę. Z kolei jedno z badań wykazało wyraźne zmniejszenie obciążenia bólami głowy dopiero w trzecim trymestrze. 

Jednak około 50% matek skarży się na uporczywe nasilenie bólu głowy w kolejnych ciążach. Badania wskazują więc na fakt, że kobiety podczas drugiej lub kolejnych ciąży częściej doświadczają nasilenia bólu głowy, niż te z kobiet, które noszą swoją pierwszą ciążę. W innym, dużym badaniu włoskim stwierdzono, że odsetek remisji migrenowych bólów głowy podczas ciąży był istotnie wyższy u pacjentek, u których migrena rozpoczęła się wraz z pierwszą miesiączką oraz u pacjentek cierpiących na migrenę menstruacyjną, tak więc zanik miesiączki podczas ciąży, u części pań skutkował ustąpieniem dolegliwości bólowych głowy.

Podział migreny według klasyfikacji ICHD

1. Migrena bez aury
2. Migrena z aurą
3. Typowa aura z migrenowym bólem głowy
4. Typowa aura z bólem głowy innym niż migrena
5. Typowa aura bez bólu głowy
6. Rodzinna połowiczoporaźna migrena
7. Sporadyczna połowiczoporaźna migrena
8. Migrena typu podstawnego
9. Dziecięce zespoły okresowe, które często poprzedzają migrenę
10. Cykliczne wymioty
11.  Migrena brzuszna
12. Łagodne napadowe zawroty głowy u dzieci
13. Migrena siatkówkowa
14. Migrena powikłana
15. Migrena przewlekła
16. Stan migrenowy
17. Przetrwała aura bez zawału
18. Migrenowy zawał mózgu
19. Drgawki wywołane migreną
20. Migrena prawdopodobna
21. Prawdopodobna migrena bez aury
22. Prawdopodobna migrena z aurą
23. Prawdopodobna przewlekła migrena

Niektóre czynniki, które mogą wywołać atak migreny:

• Stres;
• Niektóre pokarmy i używki (alkohol, ciemna czekolada, kofeina, a w szczególności jej nadmiar, nabiał wątpliwej jakości);
• Zmiany hormonalne (np. związane z ciążą, krwawieniem miesiączkowym);
• Nagła zmiana pogody;
• Nadmierny wysiłek fizyczny;
• Jasne lub fluorescencyjne światło, światło niebieskie; 
• Niewystarczająca lub nadmierna ilość snu, sen słaby jakościowo, częste budzenie się w nocy;
• Niektóre intensywne zapach (np. perfumy).

Migrena bez aury w czasie ciąży

Migrena bez aury (MO) może rozpocząć się w czasie ciąży u 1 do 10% kobiet, przy czym niektóre dane retrospektywne wskazują nawet na wartość do 16,7%. Jest to powszechnie uznawane za zjawisko charakterystyczne dla pierwszego trymestru. W pozostałych przypadkach migrena może nasilać się w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, a stwierdza się to w 8% przypadków. Średnio 25% pacjentek z MO będzie nadal mieć napady podczas ciąży, przy czym ten brak poprawy wiąże się z przekrwieniem, patologicznym przebiegiem ciąży i przedciążową migreną związana z miesiączką. W aktualnej literaturze naukowej brakuje dużych i rygorystycznych badań mających na celu zrozumienie czynników, które mogą być związane z brakiem poprawy klinicznej w czasie ciąży.

Migrena z aurą w czasie ciąży

Związek między fluktuacjami estrogenów a migreną z aurą był przedmiotem mniejszej liczby badań.  Migrena z aurą (MA) zaczyna się lub pogarsza w czasie ciąży częściej niż migrena bez aury. Na sam początek cięży przypada od 10,7 do 14% zgłaszanych przypadków, pogorszenie obejmuje 8,4% kobiet z MA. Prawie połowa pacjentów z MA nadal będzie miała napady. Ta tendencja do ustępowania w mniejszej liczbie przypadków niż MO została potwierdzona badaniami, z nielicznymi wyjątkami. Może to wynikać ze zwiększonej reaktywności śródbłonka u pacjentów z MA w porównaniu z MO. MA może rozwinąć nowe objawy aury podczas ciąży, ponieważ ciąża może również wywoływać ataki aury bez bólu głowy. W rzadszych przypadkach migrena połowiczna bardzo utrudnia diagnostykę różnicową, zwłaszcza w trzecim trymestrze. Dlatego możemy łatwo zrozumieć, dlaczego przejściowe objawy neurologiczne w czasie ciąży występują częściej u ciężarnych z migrenowym bólem głowy niż u kobiet bez bólu głowy lub z niemigrenowym bólem głowy.

Poporodowy ból głowy

Poporodowy ból głowy występuje u około 30–40% wszystkich kobiet, nie tylko cierpiących na migrenę. Większość ataków rozwija się w pierwszym tygodniu po porodzie, z wyraźnym oszczędzeniem dnia porodu. W okresie połogu wzrasta średnie natężenie bólu głowy, czas trwania bólu oraz terapia przeciwbólowa, co potwierdzone zostało w badaniach. W dużym, wieloośrodkowym badaniu określono liczbę kobiet doświadczających bólu głowy w ciągu 72 godzin po porodzie na 3,7%, identyfikując ból głowy w czasie ciąży i miejscowe wstrzyknięcia znieczulenia jako czynniki ryzyka. Migrena zwykle szybko powraca po porodzie, prawdopodobnie wywołana jest ona nagłym spadkiem poziomu estrogenów, depresją poporodową lub nową rolą rodzicielską i wszystkim, co się z tym wiąże, a mianowicie brakiem snu, lękiem, niepokojem, stresem i adaptacją psychiczną. U 55% pacjentek, wzorzec bólu głowy sprzed ciąży powraca w ciągu miesiąca od porodu, a jedynie karmienie piersią i wiek > 30 lat opóźniają nawroty bólu głowy. Migrena powróciła w pierwszym miesiącu po porodzie u 100% kobiet karmiących butelką i tylko u 43,2% kobiet karmiących piersią.

Leczenie bólów głowy u kobiet w ciąży i karmiących piersią

W czasie ciąży niezamierzona ekspozycja na czynniki teratogenne może prowadzić do nieodwracalnych wad rozwojowych płodu. Niestety większość pacjentek nie zdaje sobie sprawy z możliwych zagrożeń teratogennych stosowanych leków i ich profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Dlatego też w trosce o bezpieczeństwo własne oraz dziecka wybór i dawkę preparatu skonsultuj z lekarzem online. W ten sposób uzyskasz szybko i bezpiecznie e-receptę na preparat który, złagodzi dolegliwości i jednocześnie nie będzie stwarzał zagrożenia dla zdrowia zarówno Twojego, jak i dziecka.

W okresie ciąży i karmienia piersią preferowaną strategią terapeutyczną powinna być zawsze strategia niefarmakologiczna. Niemniej jednak niekontrolowany ból głowy może prowadzić do stresu, braku snu, depresji i złego odżywiania, co z kolei może mieć negatywne konsekwencje dla matki i dziecka. Dlatego też, jeśli interwencje niefarmakologiczne wydają się niewystarczające, należy wraz z lekarzem dokonać przemyślanego wyboru dotyczącego stosowania leków, biorąc pod uwagę wszystkie korzyści i możliwe zagrożenia. Podstawową zasadą powinno być dążenie do najniższej skutecznej dawki i najkrótszego czasu leczenia.

Podczas karmienia piersią, lek uważa się za bezpieczny, jeśli względna dawka dla niemowlęcia nie przekracza 10%. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować, przyjmując leki bezpośrednio po karmieniu piersią i odrzucając całe mleko przez co najmniej 4 godziny po zażyciu leku przeciwbólowego.

Niefarmakologiczne leczenie bólów głowy u kobiet w ciąży

W celu przeciwdziałania bólowi głowy w ciąży należy unikać takich czynników, jak brak snu, pomijanie posiłków i stres emocjonalny. Zaleca się również zrównoważony styl życia z dbałością o odpowiednią dla Twojego stanu regularną, aktywnością fizyczną, wprowadzenie właściwych nawyków żywieniowych i odpowiednio długiego, jakościowego snu. Pomocna może być też akupunktura i terapie behawioralne, takie jak biofeeback czy joga. Należy także pamiętać, że wraz z postępowaniem ciąży zmienia się zapotrzebowanie energetyczne kobiety oraz zapotrzebowanie na niektóre witaminy i minerały. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele suplementów zapewniających kompleksowe wsparcie organizmu kobiety ciężarnej. W okresie ciąży najczęściej obserwujemy niedobór witaminy D3, kwasu foliowego, omega-3 oraz jodu. Tak więc uregulowanie wszelkich niedoborów będzie korzystnie wpływało na wyciszenie różnorodnych dolegliwości, w tym bólu głowy. 

Leczenie objawowe bólów głowy u kobiet w ciąży

Paracetamol

Paracetamol jest uważany za najbezpieczniejszą opcję leczenia ostrego bólu w czasie ciąży i karmienia piersią. Nowe dane sugerujące jednak możliwy związek między prenatalną ekspozycją na paracetamol a zwiększonym ryzykiem astmy i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dziecka, co budzi pewne obawy. Wybierając paracetamol jako środek terapeutyczny należy zwrócić uwagę na różnicę jaka występuje pomiędzy paracetamolem a złożonymi lekami zawierającymi paracetamol i inne substancje, takie jak kodeina czy kofeina.

Aspiryna

Wydaje się, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w małych dawkach (<100 mg/dobę) nie powoduje żadnych powikłań. Należy jednak unikać większych dawek tego leku, jak również ich stosowania w III trymestrze ciąży, ponieważ może on mieć związek z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i małowodziem (stan, w którym objętość płynu owodniowego nie jest wystarczająca). Ze względu na swój wpływ na czynność płytek, aspiryna może również zwiększać ryzyko krwawienia u noworodków.

Kobiety karmiące piersią powinny być zniechęcane do stosowania aspiryny ze względu na potencjalną toksyczność. Jest ona związana z zespołem Reye’a, czyli rzadką chorobą dotykającą najczęściej dzieci w wieku 4–12 lat, której przyczyną jest przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego. Podejrzewa się także potencjalny niekorzystny wpływ na czynność płytek u niemowląt, ale on pozostaje niejasny.

Kofeina

W badaniach na zwierzętach wykazano teratogenność dużych dawek kofeiny. Działanie teratogenne to działanie toksyczne substancji na zarodek lub płód (śmierć zarodka, zaburzenia czynnościowe, opóźnienie rozwoju, przedwczesne urodzenie). Z drugiej strony napoje zawierające kofeinę są spożywane bardzo często w czasie ciąży, bez zgłaszanych działań niepożądanych. Ogólnie przyjmuje się, że stosowanie kofeiny w małych dawkach jest bezpieczne. Bardziej kontrowersyjne są średnie lub duże dawki dobowe, ponieważ mogą one wiązać się z poronieniem, niską masą urodzeniową i przedwczesnym porodem. Należy unikać preparatów złożonych zawierających paracetamol, aspirynę i kofeinę.

Natomiast umiarkowane spożycie kofeiny podczas karmienia piersią wydaje się bezpieczne zarówno dla matki, jak i dziecka.

Naproksen, indometacyna i ibuprofen są względnie bezpieczne podczas karmieniem piersią, Ibuprofen, ze względu na krótki okres półtrwania w fazie eliminacji charakteryzuje niskie wydzielanie do mleka matki.

Tryptany

Dostępnych jest wiele danych dotyczących stosowania sumatryptanu w ciąży. Kilka dużych rejestrów ciąż obejmujących ponad 3000 ciąż, analizowało stosowanie innych tryptanów, w szczególności rizatryptanu, zolmitryptanu i eletryptanu. Ze względu na małą masę cząsteczkową sumatryptan może przenikać przez łożysko, jednak transfer ten jest powolny i pasywny, do tego stopnia, że tylko ok. 15% dawki jaką przyjmuje matka dociera do płodu po 4 godzinach. A całkowite ryzyko wystąpienia poważnych wad wrodzonych po ekspozycji na sumatryptan wyniosło 4,2%. Tylko jedna poważna wada wrodzona, tj. ubytek przegrody międzykomorowej, wystąpiła po ekspozycji na naratryptan w pierwszym trymestrze ciąży u płodu, który był również narażony na sumatryptan. Istnieją pewne obawy dotyczące potencjalnego zwiększonego ryzyka problemów behawioralnych, takich jak deficyt uwagi i zaburzenia agresji po prenatalnej ekspozycji na tryptany, w szczególności w pierwszym trymestrze ciąży. Jednak naukowcy doszli do wniosku, że sumatryptan nie prowadzi do teratogenności, ponieważ wskaźniki ryzyka poważnych wad wrodzonych były podobne do populacji ogólnej (3–5%).

Tak więc, stosowanie sumatryptanu jest zgodne z karmieniem piersią bez konieczności „pompowania i zrzucenia mleka”. Ekspozycja niemowlęcia jest bardzo niska, co odpowiada 0,5% dawki matczynej i nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych u karmionego niemowlęcia. Za jeszcze bezpieczniejszy teoretycznie można uznać eletryptan, gdyż dawka w mleku matki po 24 h wynosi zaledwie 0,002%

Opioidy

Słabe opioidy, takie jak tramadol i kodeina, można rozważyć, gdy leki nieopioidowe nie przynoszą ulgi. Kodeina początkowo była odradzano jako środek na ból głowy w ciąży, miała ona bowiem zwiększać ryzyko rozszczepu podniebienia i przepukliny pachwinowej, ale duże badania obserwacyjne nie potwierdziły tych obaw. Nieco wyższe ryzyko wad serca lub rozszczepu kręgosłupa opisano po ekspozycji na opioidy w pierwszym trymestrze ciąży. Wyraźnie odradza się długotrwałe stosowanie takich leków ze względu na ryzyko wystąpienia u matki bólu głowy związanego z nadużywaniem leków (MOH) oraz uzależnienia z zespołem odstawienia u noworodka. Silniejsze preparaty należy stosować ostrożnie po konsultacji z lekarzem online, odradza się także stosowanie opioidów w trzecim trymestrze ciąży, ponieważ przenikają przez łożysko i mogą powodować bradykardię płodu, depresję oddechową i wady wrodzone.

Sporysz i alkaloidy sporyszu

Mechanizm działania alkaloidów sporyszu opiera się na podobieństwie strukturalnym do neuroprzekaźników i bezpośrednim działaniu na receptory serotoninergiczne 5-HT, a także alfa-adrenergiczne i dopaminowe. Sporysz i alkaloidy sporyszu są przeciwwskazane dla ciężarnych pacjentek ze względu na działanie uterotoniczne i zwężające naczynia krwionośne, a także szereg poważnych działań niepożądanych na płód, takich jak niewydolność płodu i wady wrodzone. Inne możliwe skutki teratogenne to atrezja jelit i słaby rozwój mózgu. Należy ich unikać również u kobiet karmiących, gdyż oprócz ogólnoustrojowych skutków ubocznych u niemowlęcia, takich jak wymioty, biegunka czy drgawki, mogą zmniejszać wydzielanie prolaktyny, a co za tym idzie, produkcję mleka.

Podsumowanie

Migrena jest jednym z najczęstszych samoistnych bólów głowy, objawiających się napadowo. Aby właściwie ją leczyć, trzeba przede wszystkim właściwie rozpoznać typ bólu głowy, objawy towarzyszące oraz choroby współistniejące, które należy przeanalizować na konsultacji z lekarzem online. Nie ma specjalistycznych badań lub testów potwierdzających rozpoznanie migreny. Dlatego podstawę rozpoznania stanowi właściwie zebrany przez lekarza wywiad i analiza zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości. Dzięki temu Twoja e-recepta uwzględni skuteczny i bezpieczny dla Ciebie i Twojego dziecka lek.

Literatura:

1. Saldanha IJ, Roth JL, Chen KK, Zullo AR, Adam GP, Konnyu KJ, Cao W, Bhuma MR, Kimmel HJ, Mehta S, Riester MR, Sorial MN, Balk EM. Management of Primary Headaches in Pregnancy [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2020 Nov. Report No.: 20(21)-EHC026. PMID: 33263968.
2. Dixit A, Bhardwaj M, Sharma B (2012) Headache in pregnancy: a nuisance or a new sense? Obstet Gynecol Int 2012:697697 [PMC free article] [PubMed]
3. Maggioni F, Alessi C, Maggino T, Zanchin G. Headache during pregnancy. Cephalalgia. 1997;17(7):765–769. doi: 10.1046/j.1468-2982.1997.1707765.x.
4. Somerville BW. A study of migraine in pregnancy. Neurology. 1972;22(8):824–828. doi: 10.1212/WNL.22.8.824.
5. Granella F, Sances G, Pucci E, Nappi RE, Ghiotto N, Nappi G. Migraine with aura and reproductive life events: a case control study. Cephalalgia. 2000;20(8):701–707. doi: 10.1046/j.1468-2982.2000.00112.x.
6. Kelman L. Women’s issues of migraine in tertiary care. Headache. 2004;44(1):2–7. doi: 10.1111/j.1526-4610.2004.04003.x.
7. Contag SA, Mertz HL, Bushnell CD. Migraine during pregnancy: is it more than a headache? Nat Rev Neurol. 2009;5(8):449–456. doi: 10.1038/nrneurol.2009.100.
8. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, Aegidius K, Sørensen PS, Thomsen LL, Poulsen L, Rasmussen MJ, Kruuse C, Jensen R Danish headache society (2012) reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish headache society, 2nd edition, 2012. J Headache Pain 13 Suppl 1:S1–29.
9. Coluzzi F, Valensise H, Sacco M, Allegri M. Chronic pain management in pregnancy and lactation. Minerva Anestesiol. 2014;80(2):211–224.
10. Duong S, Bozzo P, Nordeng H, Einarson A. Safety of triptans for migraine headaches during pregnancy and breastfeeding. Can Fam Physician. 2010;56(6):537–539.
11. Airola G, Allais G, Castagnoli Gabellari I, Rolando S, Mana O, Benedetto C. Non-pharmacological management of migraine during pregnancy. Neurol Sci. 2010;31(Suppl 1):S63–S65. doi: 10.1007/s10072-010-0276-7.
12. Hutchinson S, Marmura MJ, Calhoun A, Lucas S, Silberstein S, Peterlin BL. Use of common migraine treatments in breast-feeding women: a summary of recommendations. Headache. 2013.