Zespół Sjogrena, czyli zespół suchości

Zespół Sjogrena lub inaczej choroba Mikulicza-Radeckiego, to przewlekła choroba autoimmunizacyjna o nie do końca poznanej etiologii, w której przebiegu dochodzi do powstania nacieku zapalnego z limfocytów w gruczołach wydzielania zewnętrznego, np. śliniankach i gruczołach łzowych oraz do zmian zapalnych w wielu innych narządach i układach. W tym schorzeniu jakość i ilość wytwarzanej śliny oraz łez jest obniżona, co z kolei prowadzi do bardzo charakterystycznej suchości w ustach oraz w gałce ocznej, inaczej określamy to „zespołem suchości”. W konsekwencji zespołu Sjogrena może także dochodzić do wysychania błon śluzowych, w związku z tym pacjenci powszechnie uskarżają się na uczucie piasku pod powiekami, obrzęknięte ślinianki, trudności w przełykaniu oraz upośledzony zmysł smaku.

Szacuje się, że zespół Sjögrena występuje w przybliżeniu równie często, co reumatoidalne zapalenie stawów, a najwięcej zachorowań obserwuje się w Europie. Częstość występowania tego schorzenia o podłożu pierwotnym waha się w granicach od 0,01 do 4% w całej populacji, a średni wiek rozpoznania choroby przypada na 56 r.ż. pacjenta. Dla lepszego zobrazowania warto zauważyć, iż w samych Stanach Zjednoczonych na zespół Sjogrena cierpi od 0,5 do 3 milionów osób. Podobnie jak wiele innych ogólnoustrojowych chorób dotyczących tkanki łącznej, znacznie częściej obserwujemy go u kobiet (szczególnie w okresie menopauzy i po niej) niż u mężczyzn, a różnica ta waha się od 9:1 do 19:1. 

Dyspareunia (ból podczas stosunku), nieprawidłowa ciąża (np. w toczniu rumieniowatym noworodków, może być początkowym objawem skazy ze strony układu autoimmunologicznego matki) i chroniczne zmęczenie to dolegliwości, w których można upatrywać się podłoża w zespole Sjögrena. Jeśli któryś z powyższych objawów obserwujesz u siebie bądź bliskich, skontaktuj się z nami i umów na teleporadę lekarską, ponieważ szybkie wykrycie większości z chorób pozwala na ich skuteczniejsze leczenie schorzenia. Natomiast w przypadku wystąpienia objawów ze strony narządu wzroku lekarz udzieli e-recepty na preparat zmniejszający suchość oczu i poprawiający komfort widzenia.

Gruczoły ślinowe jamy ustnej

Ślinianki są gruczołami jamy ustnej, zwanymi również gruczołami ślinowymi (odpowiadają za produkcję śliny). Trzy z nich, to parzyste ślinianki przyuszne, podżuchwowe i podjęzykowe. Gruczoły w jamie ustnej wydzielają ślinę typu surowiczego lub śluzowego, ale możliwa jest również produkcja śliny śluzowo-surowiczej. Pod tym względem dzielimy je na surowicze, do których należą przyuszne oraz językowe Ebnera, śluzowe: gruczoł podniebienny i gruczoł nasady języka oraz mieszane: gruczoły policzkowe, wargowe, trzonowe, podjęzykowe, podżuchwowe i językowy przedni. Ślina ułatwia połknięcie utworzonego w jamie ustnej kęsa pokarmu, a zawarte w niej enzymy (np. amylaza) rozpoczynają proces trawienia pokarmu.

Ślinianka przyuszna jest największą ze ślinianek. Charakteryzuje ją szaro-żółte zabarwienie, nieznacznie różniące się od otaczającej jej tkanki tłuszczowej. Można ją wyczuć w niektórych stanach chorobowych, np. przy śwince, ponieważ ulega obrzęknięciu. Przewód ślinianki łączy ten gruczoł z jamą ustną, a jego długość waha się od 3 do 5 cm. Ślinianka produkuje głównie ślinę surowiczą. Ślina wypływa ze ślinianki przyusznej do przedsionkowej części jamy ustnej. Ślinianka ta produkuje 25% całkowitej ilości śliny spoczynkowej i 70% śliny stymulowanej pokarmem. Ślinianka podżuchwowa wypełnia natomiast tylną część trójkąta we wgłębieniu pomiędzy żuchwą i brzuścami mięśnia dwubrzuścowego na twarzy. Jest dużo mniejsza od opisywanej wyżej ślinianki przyusznej, produkuje ona 70% śliny w stanie spoczynku oraz 25% śliny po pobudzeniu pokarmem. Z kolei ślinianka podjęzykowa, jak wskazuje nazwa – mieści się na dnie jamy ustnej, przylega do trzonu żuchwy bezpośrednio po obu stronach spojenia żuchwy. Kształtowanie i rozwój wszystkich ślinianek rozpoczyna się już w 6 tygodniu życia płodowego człowieka. Różnicowanie odcinków wydzielniczych tych gruczołów przypada na 3 miesiąc życia płodowego. W tym czasie w niektórych z nich rozpoczyna się wytwarzanie śluzu. Ciekawostką jest, że czynność komórek o charakterze surowiczym rozpoczyna się dopiero po urodzeniu.

Jakie funkcje pełni ślina?

Ślina jest przejrzystym i bezbarwnym płynem o charakterystycznej konsystencji. Wyróżnia się 2 rodzaje śliny, a mianowicie ślinę rzadką (płynną) i gęstą (lepką). Oba wspomniane rodzaje powstają oddzielnie od siebie, jednak tworzą jednolitą mieszaninę w obrębie jamy ustnej. Ślina rzadsza rozmiękcza kęsy pokarmowe, dzięki czemu nabierają one właściwej konsystencji, umożliwiającej trawienie przez enzymy w dalszej części dróg pokarmowych. Z kolei ślina gęsta pokrywa je śliską warstwą, która umożliwia ich sprawne przesuwanie poprzez drogi przewodu pokarmowego. Ślina pełni także funkcję immunologiczną i ochronną, ponieważ chroni nasz organizm przez drobnoustrojami. Ponadto, dzięki niej uszkodzenia nabłonka w jamie ustnej szybciej się goją, a my możemy cieszyć się doskonałym smakiem spożywanych potraw. Kolejną z ważnych zalet śliny jest zawarta w niej amylaza, czyli enzym, który zapoczątkowuje proces trawienia węglowodanów.

Kryteria klasyfikacji choroby

W 2016 roku zostały ustalone przez American European Consensus Group (AECG) i European League Against Rheumatism (EULAR) nowe kryteria, które połączyły i udoskonaliły wcześniejsze systemy klasyfikacji zespołu Sjogrena. Jednak, pomimo wprowadzenia nowej klasyfikacji, wciąż brakuje jednoznacznego wskaźnika choroby, z tego względu jej rozpoznanie musi opierać się na stwierdzeniu zespołu pewnych swoistych objawów. Nowością jest spojrzenie na Zespół Sjogrena jak na chorobę układową, zajmującą wiele narządów i prowadzącą do nadaktywności limfocytów B.

Aktualnie do rozpoznania zespołu Sjogrena wykorzystuje się kryteria klasyfikacyjne opracowane przez ACR w 2012 roku, do których należą:

• Zmiany w narządzie wzroku dotyczą zespołu suchego oka. Zespół ten jest jednym z najczęstszych zaburzeń oka, występującym w różnym nasileniu u niemal 50% pacjentów w wieku dorosłym. Bardzo często towarzyszy on innym chorobom, zwłaszcza o podłożu autoimmunologicznym (w tej grupie częstość sięga 75%). Wyróżniamy dwie głównie występujące postacie zespołu suchego oka, a mianowicie postać związaną z niedoborem warstwy wodnej (występuje rzadziej, około 20% przypadków) i postać związaną z nadmiernym parowaniem wytwarzanych łez (występuje znacznie częściej, powoduje ją niedobór warstwy tłuszczowej, a główną przyczyną doprowadzającą do tego stanu jest upośledzenie wydzielania tłuszczu przez gruczoły Meiboma oraz nieprawidłowe mruganie). W celu łagodzenia tych dolegliwości wykorzystuje się specjalne krople do oczu dostępne na e-receptę;
• badanie histopatologiczne – w tym przypadku kryterium jest spełnione, jeśli w obrębie gruczołu ślinowego mniejszego, pobranego w miejscu niezmienionej błony śluzowej, ogniska zapalne z naciekiem limfocytarnym są oceniane przez histopatologa jako stopień 1. Skala ta określa liczbę ognisk sąsiadujących z prawidłowymi gronkami gruczołów zawierających > 50 limfocytów na 4 mm² tkanki;
• obecność przeciwciał anty-Ro (SS-A) i/lub anty-La (SS-B) lub
  obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych w mianie > 1/320.

Stany wykluczające to m.in.:

• wcześniejsza radioterapia głowy lub szyi,
• zakażenie wirusem HIV lub AIDS,
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C,
• amyloidoza
• sarkoidoza, 
• choroby IgG4-zależne. 

Dodatkowe badania, niezbędne do postawienia diagnozy to te, które oceniają zajęcie gruczołów ślinowych, gruczołów łzowych oraz badania laboratoryjne oceniane na podstawie rozmazu krwi. Do badań oceniających zajęcie gruczołów ślinowych należą:

• Badanie ultrasonograficzne (USG) ślinianek;
• Biopsja gruczołów ślinowych wargowych;
• Sialografia ślinianek przyusznych.

Badania oceniające zajęcie gruczołów łzowych to: 

• Test Schrimera;
• Barwienie spojówki oraz rogówki roztworem fluoresceiny lub zieleni lizaminy.

Objawy zespołu Sjogrena

Pierwotny zespół Sjogrena często rozwijać się może niepostrzeżenie, a jego rozpoznanie jest stawiane przez lekarzy dopiero na dość późnym etapie choroby, gdy już widoczne są poważne zmiany w narządach. Stan taki wynika z wczesnego, skąpoobjawowego przebiegu choroby oraz z niskiej specyficzności względem pierwszych objawów. Ponadto trudno jest stwierdzić, czy mamy do czynienia z pierwotnym czy wtórnym zespołem Sjogrena, ponieważ ich objawy są takie same.

Objawy zespołu Sjögrena możemy podzielić na te, które zależne są od zmian w obrębie gruczołów (np. łzowych i ślinowych) i objawy pozagruczołowe. Gdzie do objawów gruczołowych zaliczymy zapalenie gruczołów łzowych, które powoduje niedostateczne wydzielanie łez, co z kolei prowadzi do „suchego” zapalenia rogówki i spojówek (dolegliwość przez pacjentów opisywana jest jako uczucie „piasku” pod powiekami, pieczenie czy światłowstręt). Z kolei niedostateczne wydzielanie śliny powoduje suchość w jamie ustnej i szybko postępującą próchnicę zębów. Obserwuje się często powiększenie ślinianek przyusznych, rzadziej podżuchwowych, a zmiany te mogą być dla pacjenta bolesne, co skłania do częstszego sięgania po leki przeciwbólowe.

Objawy „pozagruczołowe” to manifestacje m.in. ze strony układu oddechowego będące wynikiem braku wydzieliny śluzowej w drogach oddechowych i powstawania nacieków zapalnych w obrębie płuc, w wyniku czego często dochodzi do zakażeń wymagających antybiotykoterapii, czemu może także towarzyszyć zapalenie ucha środkowego. Z kolei niewystarczająca ilość śliny i jej niewłaściwy skład przyczyniają się do trudności w przeżuwaniu i połykaniu pokarmów oraz ich wstępnym trawieniu. Często występują również nudności, bóle w nadbrzuszu, a w gastroskopii możemy zaobserwować zapalenie błony śluzowej żołądka. Zespołowi Sjogrena towarzyszyć mogą także stany zapalne w obrębie wątroby, a często towarzyszącym mu schorzeniem jest niedoczynność tarczycy. Do zmian zapalnych dochodzi także w nerkach.

W przebiegu zespołu Sjogrena występują także manifestacje związane z układem nerwowym, mowa tu np. o uczuciu zmęczenia czy zaburzeniach snu. Choroba ta może doprowadzić do uszkodzenia nerwów obwodowych, ośrodkowego układu nerwowego (porażenie połowicze, zapalenie rdzenia kręgowego). Co więcej, odróżnienie niektórych objawów od tych występujących w przebiegu stwardnienia rozsianego jest niekiedy bardzo trudne. Objawy ze strony układu ruchu w przebiegu zespołu Sjögrena to ból i zapalenie stawów oraz ból mięśni. Zespół Sjogrena może również „nakładać się” na reumatoidalne zapalenie stawów.

W przebiegu omawianego schorzenia nierzadko dochodzi także do znacznej suchości skóry, może wystąpić plamica i/lub charakterystyczny objaw Raynauda (blednięcie i ból palców pod wpływem zimna lub stresu). Objawy suchości mogą również dotyczyć narządów płciowych u kobiet, co wiąże się ze zmniejszeniem ilości wydzieliny ze ściany pochwy i śluzu wytwarzanego w obrębie szyjki macicy, w konsekwencji przyczyniając się do świądu, bolesności podczas stosunku i powstawania zmian zapalnych. U około 20% pacjentów dochodzi do niedokrwistości, często obserwuje się także zmniejszenie liczby leukocytów i/lub płytek w badaniu morfologicznym krwi. Istotne zagrożenie dla osób zmagających się z zespołem Sjögrena stanowi rozwój nowotworów złośliwych, a mianowicie chłoniaków nieziarniczych, które w tym schorzeniu występują ok. 16 razy częściej w stosunku do populacji ogólnej, a ryzyko pojawienia się chłoniaków zwiększa się wraz z czasem trwania choroby. Z tego powodu w przypadku zaobserwowania objawów zespołu Sjogrena należy zgłosić się na teleporadę lub do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Specjalista przeprowadzi z Tobą niezbędny wywiad i zaleci odpowiednie postępowanie.

Przebieg choroby

Zespół Sjogrena rozwija się powoli i łagodnie, z tego względu w momencie postawienia diagnozy w większości przypadków schorzenie jest już zaawansowane. Nietypowy przebieg choroby najczęściej obserwujemy u młodszych pacjentów, u których zespół suchości jest skąpoobjawowy lub objawy nie występują w ogóle. Powikłaniem zespołu suchości w jamie ustnej mogą być: próchnica zębów, zakażenia grzybicze, utrata lub zaburzenia węchu oraz smaku czy problemy z mową oraz żuciem. U 35–70% pacjentów zespół suchości jamy ustnej jest przyczyną zaburzeń połykania. Suchość oczu najczęściej wiąże się z dolegliwościami o podłożu bólowym i może prowadzić do odwodnienia rogówki z postępującym przewlekłym zapaleniem z obecnym bliznowaceniem. Jak wspomniano powyżej zespół Sjogrena jest związany ze zwiększoną zachorowalnością na chłoniaka, dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne włączenie leczenia immunosupresyjnego i spowolnienie przebiegu choroby.

Leczenie zespołu Sjogrena

Zupełne przywrócenie zdrowia pacjentowi z zespołem Sjogrena nie jest obecnie możliwe. Jest to bowiem choroba wieloukładowa, a jej leczenie wymaga współpracy wielodyscyplinarnej. Terapia jest ukierunkowana na leczenie objawów, profilaktykę powikłań oraz leczenie immunosupresyjne u wybranych chorych. Terapia sprowadza się głównie do stosowania dostępnych na receptę glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych (hamujących proces autoagresji). Objawy choroby łagodzone są poprzez nawilżanie narządu wzroku za pomocą „sztucznych łez”, stosowanie „sztucznej śliny”, zażywanie leków pobudzających pracę gruczołów zewnątrzwydzielniczych, łagodzenie dolegliwości bólowych ze strony mięśni i stawów.

W przypadku postaci wtórnych w zespole Sjögrena, leczenie polega głównie na terapii obecnej choroby podstawowej oraz jej leczeniu objawowym. Pacjent z zespołem suchości wymaga również czujności onkologicznej i kontrolnych badań w kierunku wystąpienia chłoniaka. Leczenie zachowawcze choroby polega z kolei na: kontroli wypijanych płynów (zaleca się 2,5 l/dobę), unikaniu wyrobów tytoniowych i kofeiny. Warto także pamiętać, że stan pacjenta może pogorszyć się w przypadku przyjmowania leków należących do grupy diuretyków, beta adrenolityków, leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych. Co więcej, pacjenci powinni unikać suchych i klimatyzowanych pomieszczeń, czynności mogących przemęczać narząd wzroku oraz długiego przebywania na wietrze.

Bardzo ważne jest także dbanie o higienę jamy ustnej, w tym ograniczenie spożycia cukru i produktów kwaśnych, gdyż neutralne pH jamy ustnej może zredukować rozwój próchnicy. Zaleca się spożywanie dużej ilości wody, żucie gum z ksylitolem, unikanie past do zębów z laurylosiarczanem sodu (SLS), płynów do płukania jamy ustnej z alkoholem. Zaleca się regularne wizyty u stomatologa co 3 do 6 miesięcy. Korzystne będzie również stosowanie past do zębów z fluorem 2 razy dziennie. Pacjenci wymagają wyższych stężeń fluoru w pastach do zębów, by skompensować jego brak z racji niedostatecznego wydzielania śliny. Stężenie fluoru w przywołanych produktach wynosi przeciętnie 500–1500 ppm, choć dostępne są też takie o stężeniu 5000 ppm, na przykład. Colgate Duraphat. 

Literatura:

1. Zespół Sjögrena – aktualne spojrzenie na kryteria klasyfikacyjne i wskaźniki aktywności procesu chorobowego, Reumatologia 2010; 48, 6: 436–441.
2. Nikolov NP, Illei GG. Pathogenesis of Sjögren’s syndrome. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 465-470.
3. Manthorpe R, Oxholm P, Prause JU, et al. The Copenhagen cri- teria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986; 61: 19-21.
4. Homma M, Tojo T, Akizuki M, et al. Criteria for Sjögren’s syn- drome in Japan. Scand J Rheumatol Suppl 1986; 61: 26-27.
5. Skopouli FN, Drosos AA, Papaioannou T, et al. Preliminary diag- nostic criteria for Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986; 61: 22-25.
6. Seror R, Mariette X, Bowman S, et al Accurate detection of changes in disease activity in primary Sjögren’s syndrome by the European League Against Rheumatism Sjögren’s Syn- drome Disease Activity Index. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 551-558.
7. Camper A, Isenberg D. Primary Sjögren’s syndrome activity and damage indices comparison. Eur J Clin Invest 2010; 40: 636-644.