Celiakia (choroba trzewna) – definicja, diagnoza, objawy i skuteczne metody leczenia

Choroba trzewna (celiakia, enteropatia glutenozależna, ang. celiac disease, CD) jest obecnie jedną z najczęściej występujących nietolerancji pokarmowych. Celiakia stanowi znaczący problem zdrowotny w wielu krajach. Pierwszy opis CD sporządził Areteusz z Kapadocji w I-II wieku p.n.e. Do połowy XX w. celiakię nazywano chorobą Gee-Hertera, gdyż jej nowożytne opisy zrealizowali angielski uczony Samuel Gee oraz nieco później Christian Herter. To Gee i Haas jako pierwsi zaproponowali dietetyczne metody leczenia celiakii, które niezamierzenie opierały się o elementy diety bezglutenowej. Zaproponowali oni chorym zastosowanie diety ostrygowej (Gee) i diety bananowej (Haas). Wówczas dokonał się znaczny postęp w badaniach nad epidemiologią, rozpoznawaniem i leczeniem celiakii. Aktualnie wiemy, że choroba trzewna to przewlekła enteropatia jelita cienkiego spowodowana przez trwałą nietolerancją glutenu, czyli kompleksu wody i białek (gliadyny i gluteiny) zawartych w ziarnach pszenicy, antygenowo homologiczne do glutenu składniki zawierają ziarna żyta i jęczmienia. Powszechność występowania choroby trzewnej wśród ludności Europy i USA ocenia się na 1% (wartość ta waha się od 0,5 do 1,26%), a zapadalność na 2-13/100 tys. osób rocznie. Schorzenie to jest rzadziej spotykane wśród Latynosów i populacji wywodzących się z Afryki Środkowej i wschodniej Azji. W oparciu o dostępne dane z polskich ośrodków, głównie pediatrycznych częstość rozpoznawania CD jest zależna także od przyjętych kryteriów diagnostycznych. Tak więc, rozpoznawalność schorzenia na podstawie badania histopatologicznego wynosi 1 na 404 osoby w populacji, z kolei na podstawie badań serologicznych 1 na 124 osoby. Podobnie jak w przypadku innych schorzeń autoimmunologicznych z chorobą trzewną częściej zmagają się kobiety niż mężczyźni (2:1), jednak ta zależność zmienia się wraz z wiekiem pacjentów, dlatego też po 60 roku życia CD częściej rozpoznaje się u mężczyzn niż u kobiet. Mimo to, na chorobę trzewną zapadają osoby w każdym wieku, a najwięcej przypadków rozpoznania schorzenia notuje się we wczesnym dzieciństwie i pomiędzy 30 a 40 rokiem życia. Należy mieć jednak na uwadze, że niezależnie od znacznego postępu diagnostycznego liczba osób chorujących na celiakię wciąż pozostaje niedoszacowana, a stosunek pacjentów z ustalonym rozpoznaniem do pacjentów z schorzeniem jeszcze nie rozpoznanym wynosi 1:5-10. Obecnie za średnie opóźnienie w rozpoznaniu celiakii wśród dorosłych przyjmuje się ok. 11 lat. Ponadto dostępnych jest wiele dowodów wskazujących na wzrost częstości występowania choroby trzewnej na całym świecie. W badaniach populacyjnych przeprowadzonych w Finlandii wykazano prawie dwukrotny wzrost występowania tego schorzenia w okresie od 1980 r. do 2001 r., gdzie wartość w roku 1980 oceniana była na 1,03%, z kolei już w 2001 roku na 1,99%. Uważa się jednak, że trend wzrostowy wynika w znacznej mierze z rozwoju metod diagnostycznych i schematów badań przesiewowych, a częściowo także ze wzrostu narażenia na sprzyjające chorobie czynniki środowiskowe i stale zwiększającą się świadomość na problemy zdrowotne społeczeństwa. Z poniższego artykułu dowiesz się czym jest choroba trzewna, jak się manifestuje, co może być przyczyną jej występowania oraz jakie są skuteczne metody leczenia tego schorzenia, przestawimy także jak uzyskać elektroniczne zwolnienie lekarskie w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia bądź elektroniczną receptę na wykorzystywane przez Ciebie w drodze terapii środki farmaceutyczne.

Patofizjologia choroby trzewnej

O wystąpieniu celiakii decyduje wzajemne oddziaływanie czynników środowiskowych i genetycznych, jednak decydujący wpływ na wystąpienie choroby trzewnej mają czynniki genetyczne. Pozytywny wywiad rodzinny w kierunku CD jest istotnym czynnikiem ryzyka jej rozwoju u pozostałych członków rodziny. Czynniki genetyczne nie tylko warunkują wystąpienie CD, ale również stanowią o jej przebiegu. Warunkiem koniecznym do wystąpienia celiakii jest obecność układu zgodności tkankowej (human leukocyte antygen – HLA) HLA -DQ2 lub HLA -DQ8. Prezentacja kliniczna i nasilenie choroby trzewnej związane są z liczbą alleli HLA -DQ u danego pacjenta. Homozygotyczność HLA -DQ2.5 zwiększa pięciokrotnie ryzyko rozpoznania choroby trzewnej w stosunku do heterozygot. Natomiast homozygoty HLA -DQ2.5 charakteryzuje największe ryzyko wystąpienia celiakii opornej na leczenie dietą bezglutenową (refraktory CD) i chłoniaka. Tak więc, u osób predysponowanych genetycznie w wyniku ekspozycji na zawarty w spożywanych produktach gluten dochodzi do reakcji autoimmunologicznej, która uszkadza błonę śluzową jelita cienkiego, wywołując zaburzenia wchłaniania. Jednak u większości pacjentów zmagających się z chorobą trzewną eliminacja glutenu z diety powoduje szybką regenerację błony śluzowej i poprawę wchłaniania niezbędnych składników pożywienia oraz ustąpienie objawów klinicznych. Charakterystyczne dla celiakii zmiany histopatologiczne w jelicie cienkim to:

• naciek zapalny błony śluzowej, w tym błony podstawnej;
• zanik kosmków jelitowych, wskutek czego zmniejszenie powierzchni wchłaniania;
• rozrost/przerost krypt jelitowych.

Na skutek powyższych zjawisk dochodzi do zmniejszenia powierzchni wchłaniania jelita oraz zmniejszenia aktywności enzymów rąbka szczoteczkowego oraz rozwoju zespołu złego wchłaniania. Patomechanizm powstawania zmian histologicznych jest złożony i obecnie nie w pełni poznany. Niewrażliwe na działanie proteaz przewodu pokarmowego fragmenty białek glutenu wskutek działania czynnika wyzwalającego chorobę, przenikają przez błonę śluzową jelita. U pacjentów predysponowanych genetycznie indukują odpowiedź autoimmunologiczną, w której uczestniczą mechanizmy odporności swoistej i nieswoistej. Tak więc, patomechanizm celiakii łączy w sobie elementy chorób autoimmunologicznych (obecność autoprzeciwciał, korelacja z niektórymi typami cząsteczek HLA) i alergicznych (pojawianie się objawów wskutek ekspozycji na egzoantygeny glutenu i wyciszanie objawów po ich eliminacji z diety). Jednak pomimo prowadzenia intensywnych badań wiele zmian obserwowanych w CD nie znalazło dotąd wyjaśnienia.

Toksyczne działanie glutenu

Bazując na aktualnym stanie wiedzy uważa się, że gluten może bezpośrednio działać toksycznie na błonę śluzową jelita cienkiego. Gluten jest to mieszanina nierozpuszczalnych w wodzie białek ziarna pszenicy. Głównymi białkami glutenu są rozpuszczalna w alkoholu gliadyna i nierozpuszczalna gluteina. Za rozwój celiakii odpowiedzialna jest głównie bogata w prolinę i glutaminę gliadyna. Analogiem gliadyny w ziarnach żyta jest sekalina, jęczmienia – hordeina, owsa – awenina. Niektóre elementy gluteiny (i jej odpowiedników) nie są wrażliwe na działanie proteaz przewodu pokarmowego. Peptydy te mają silne właściwości immunizujące lub cytotoksyczne. Najlepiej poznanym opornym na trawienie polipeptydem tego typu jest 33-aminokwasowy fragment łańcucha α2-gliadyny, zwany 33-merem (pozycje 57-89), to fragment glutenu odpowiedzialny za aktywację układu immunologicznego złożony z 33 aminokwasów, w tym glutaminy i proliny, który jest oporny na działanie soku żołądkowego i wszystkich enzymów proteolitycznych. W aktywnej postaci choroby trzewnej enzym ten jest transportowany przez komórki nabłonkowe do blaszki właściwej, gdzie w dalszej kolejności jest poddawany działaniu enzymu zlokalizowanego podnabłonkowo – tTG. rola tego kluczowego w patogenezie celiakii enzymu polega na deaminacji dodatnio naładowanej glutaminy do ujemnie naładowanego kwasu glutaminowego, co z kolei znacznie ułatwia łączenie polipeptydu z rowkiem wiążącym antygen cząsteczki HLA -DQ2 lub D8. 33-aminokwasowy fragment łańcucha α2-gliadyny przyczynia się także do uszkodzenia kosmków jelitowych przez aktywację cytotoksycznego działania komórek NK (natural killer). Jej aktywność antyapoptotyczna w stosunku do limfocytów T powoduje ich klonalną proliferację i zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaka. Idąc dalej, przeciwciała anty-tTG blokują działanie transglutaminazy tkankowej, która bierze udział w aktywacji TGFβ. Z kolei TGFβ jest niezbędny w różnicowaniu komórek nabłonkowych, a jego niedobór przyczynia się do destrukcji kosmków jelitowych. Nowo powstały kompleks jest następnie prezentowany w blaszce właściwej limfocytom pomocniczym CD4+. Ich aktywacja prowadzi do wytwarzania cytokin – IFN-γ (interferon gamma), IL-2 (interleukina 2), IL-4 i TNF-α (czynnik martwicy nowotworów) – stymulujących reakcję zapalną prowadzącą do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego. W CD obserwuje się także odpowiedź typu humoralnego. Limfocyty B wytwarzają przeciwciała przeciwko gliadynie i tTG (aktualnie nie wiadomo, czy przeciwciała te odgrywają rolę w uszkodzeniu kosmków jelitowych). Nieprzestrzeganie diety bezglutenowej może wyzwolić u pacjentów z chorobą trzewną objawy choroby Duhringa. Choroba Duhringa lub też opryszczkowate zapalenie skóry jest pęcherzowym podnaskórkowym schorzeniem autoimmunologicznym z dodatnią korelacją z układem HLA, szczególnie HLA-B8, A1, DR3 i DQ2. Charakteryzuje się obecnością swędzących polimorficznych wykwitów skórnych z typową, polimorficzną osutką świądową. Procesowi autoimmunologicznemu wobec transglutaminaz (TG) w skórze towarzyszy, zwykle klinicznie bezobjawowa lub skąpoobjawowa, glutenozależna enteropatia (ang. gluten sensitive entheropathy – GSE). Charakterystyczne dla tej choroby są intensywnie swędzące, zgrupowane, drobne grudki i pęcherzyki oraz ich zmiany ewolucyjne spowodowane drapaniem, umiejscowione zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn. Skórne zmiany chorobowe szybko odpowiadają na dapson (po 24–48 godzinach od zastosowania leku), który przynosi ulgę w objawach. Przewlekłe stosowanie sulfonów skutecznie łagodzi objawy skórne, dostępne są one w aptece za okazaniem ważnej recepty pod nazwą Disulone Dapsonum , Dapson Fatol, Dapson Dapsone. Podstawą rozpoznania opryszczkowatego zapalenia skóry jest badanie immunopatologiczne bezpośrednie. Dermatitis herpetiformis, mimo iż objawami różni się od celiakii, jest skórną manifestacją nietolerancji glutenu, a do ustąpienia objawów chorobowych podobnie jak w przypadku celiakii dochodzi wówczas, gdy pacjent bezwzględnie przestrzega zasad diety bezglutenowej. Poniższa infografika prezentuje prawidłowy obraz kosmków jelitowych u osoby nieobciążonej enteropatią glutenozależną.

Przyczyny celiakii

Narażenie na czynniki środowiskowe

Wśród najistotniejszych czynników środowiskowych wzrostu częstości rozpoznawania choroby trzewnej wymienia się popularny w latach 80 model karmienia niemowląt zakładający wprowadzanie zbyt dużych dawek glutenu (>4 g/24 h), zbyt późno (od 6 miesiąca życia dziecka). W tej grupie obserwowano aż 3-krotny wzrost zachorowalności w stosunku do grupy kontrolnej. Innym niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii są infekcje, w tym powtarzające się infekcje rotawirusowe i zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (WZW typu C). Ponadto zgodnie z teorią higieniczną, narastająca częstość występowania schorzeń autoimmunologicznych w krajach wysoko rozwiniętych ma nierozerwalny związek z znaczną poprawą warunków życia, zmniejszeniem infekcji bakteryjnych i zakażeń pasożytniczych, które modulują układ immunologiczny gospodarza.

Predyspozycje genetyczne

Istnieje kilka grup osób ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii. Najistotniejsze z nich to:

• krewni chorych na celiakię;
• osoby z chorobami towarzyszącymi celiakii.

CD występuje tylko u pacjentów obciążonych genetycznie, a dziedziczenie ma charakter wielogenowy. Za dziedziczeniem tego typu schorzenia przemawia rodzinne występowanie choroby i jej obecność u blisko 85% bliźniąt monozygotycznych. Zidentyfikowano szereg loci korelujących z predyspozycją do rozwoju celiakii. Najlepiej poznanym jest locus COELIAC1 znajdujący się na chromosomie 6 (6p21), który koduje cząsteczki HLA klasy II, będące białkami receptora DQ, występującego na powierzchni komórek prezentujących antygen. Receptor HLA-DQ jest heterodimerem zbudowanym z 2 łańcuchów peptydowych na które składa się łańcuch α i łańcuch β. Geny dla obu łańcuchów są umiejscowione obok siebie. Aktualnie zidentyfikowano kilka polimorfizmów HLA-DQ, jednak do celiakii predysponują tylko typy: DQ2 (allele DQA1*05 – łańcuch α i DQB1*0205 – łańcuch β) oraz DQ8 (DQA1*03/DQB1*0302). Obecność jednego z nich silniej od innych genów wiąże się z występowaniem u danej jednostki z choroby trzewnej. Częstość ich występowania u pacjentów oceniona jest na ok. 90-95% dla HLA-DQ2 i 5-10% dla HLA -DQ8. Tylko 1% osób chorujących na celiakię nie posiada żadnego z tych genów. Ponadto homozygoty, bardziej niż heterozygoty w zakresie HLA-DQ2 są narażone na wystąpienie ciężkiej postaci omawianego schorzenia, współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita cienkiego i opornej postaci celiakii, a także ryzyka rozwoju chłoniaka. Inne z loci predysponujące do wystąpienia CD zidentyfikowano podczas badań całego genomu, to np. COELIAC2 (5q31-33) i COELIAC3 (2q33) oraz COELIAC4 (19p13.1). Łącznie zaangażowane jest co najmniej 13 alleli genów nie-HLA. Geny te kodują różne interleukiny (np. IL2, IL21), cytokiny i cząsteczki miozyny oraz cząsteczki regulatorowe.

Czynniki wyzwalające

Do czynników środowiskowych, które jednocześnie mogą być czynnikami wyzwalającymi i sprzyjającymi rozwojowi choroby zaliczamy również:

• niektóre leki jak np. interferon α, który stosuje się w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B (WZW B) i C (WZW C);
• infekcje jelitowe, przede wszystkim rotawirusowe (homologia peptydów glutenu z białkiem VP-7 wirusa)
• niewłaściwe włączanie produktów zawierających gluten do diety niemowląt.

Stąd sugestie upowszechnienia właściwego modelu żywienia dzieci i szczepień przeciw rotawirusom jako postępowanie profilaktyczne w chorobie trzewnej. Ponadto w grupie dzieci karmionych piersią z genetyczną predyspozycją do celiakii odpowiednie wprowadzanie glutenu do diety w okresie niemowlęcym może zapobiec lub opóźnić rozwój choroby. Właściwy schemat polega na stopniowym wprowadzaniu niewielkich ilości glutenu (np. 1-2 g/24 h) po skończeniu 4 miesiąca życia u dzieci karmionych piersią, a po skończeniu 5 miesiąca życia u dzieci karmionych sztucznie. Co więcej, karmienie piersią uważa się za czynnik chroniący przed rozwojem celiakii we wczesnym dzieciństwie. Naukowcy zaobserwowali, że u dzieci karmionych piersią ryzyko rozwoju celiakii jest mniejsze, a jeśli jednak choroba się rozwinie, ma inne cechy fenotypowe niż u dzieci karmionych sztucznie:

• choroba ujawnia się później;
• objawy klasyczne występują rzadziej;
• większe jest ryzyko postaci nietypowej.

Postacie kliniczne celiakii

Pierwsza definicja choroby trzewnej opublikowana została w 1970 r., od tego czasu kilkakrotnie zmieniano wytyczne, dotyczące rozpoznawania i klasyfikacji choroby. Ostatni konsensus został opracowany przez ESPGHaN i opublikowany w roku 2012. W celu usystematyzowania różnorodności obrazu klinicznego wydzielono cztery główne postacie celiakii: klasyczną, nietypową, niemą i latentną. U dzieci, zwłaszcza przed 2 rokiem życia, dominuje postać klasyczna oceniana na 80% rozpoznań, z zaawansowanymi zmianami histologicznymi. Wśród dorosłych objawy kliniczne, jelitowe i pozajelitowe oraz histologiczne są słabiej nasilone niż u dzieci. Czego konsekwencją może być opóźnienie rozpoznania, które u pacjentów po 35 roku życia może wynosić ponad 10 lat. 

Celiakia klasyczna

Celiakia klasyczna (pełnoobjawowa, jawna) najczęściej występuje u dzieci. U tej grupy objawy celiakii pojawiają się po około miesiącu od wprowadzenia do diety mąki i innych produktów zawierających gluten. Klasyczną postać choroby trzewnej charakteryzują poniższe objawy:

• przewlekła biegunka tłuszczowa lub wodnista;
• spadek masy ciała u dorosłych lub brak przyrostu masy ciała u dzieci;
• zaburzenia rozwoju fizycznego, głównie wzrostu u dzieci;
• bóle brzucha , wzdęcia, zwiększenie obwodu brzucha;
• inne objawy wynikające z zaburzeń wchłaniania mikroelementów, makroelementów oraz witamin.

Celiakia nietypowa

Nietypowa postać celiakii wiąże się z występowaniem manifestacji jelitowych w niewielkim stopniu, pomimo charakterystycznego dla tego schorzenia zaniku kosmków jelitowych. Na podstawie dostępnych danych ocenia się, że ten typ choroby trzewnej występuje około 7 razy częściej niż typ klasyczny, ale ze względu na mało jednoznaczne objawy stwarza duże trudności diagnostyczne, a pojawienie się lub nasilenie objawów chorobowych może być wywołane infekcją wirusową lub bakteryjną, urazem a nawet ciążą. Nietypowa postać choroby trzewnej daje objawy świadczące o zaburzeniach wchłaniania jelitowego oraz inne objawy wychodzące poza przewód pokarmowy, takie jak:

• zmiany skórne i błon śluzowych (nawracające afty, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie skóry – choroba Duhringa );
• zaburzenia ruchomości stawów (zapalenie stawów – najczęściej symetryczne, obejmujące przede wszystkim duże stawy: barkowe, kolanowe, biodrowe);
• zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne (depresja, ataksja, nawracające bóle głowy , zaburzenia koncentracji uwagi) – występują u około 10—15% pacjentów z celiakią i zazwyczaj dodatkowo leczone są dostępnymi na receptę środkami farmaceutycznymi;
• zaburzenia układu rozrodczego (skłonność do poronień, idiopatyczna niepłodność męska i żeńska) – występują u około 20% pacjentów z celiakią;
• zaburzenia układu krwiotwórczego, niedokrwistość z niedoboru żelaza;
• zaburzenia związane z nieprawidłowym wchłanianiem wapnia (osteoporoza, złamania patologiczne, niedorozwój szkliwa zębowego, bóle kostno-stawowe);
• zaburzenia czynności wątroby: podwyższona aktywność aminotransferaz o nieustalonej etiologii, stłuszczenie wątroby.

Celiakia bezobjawowa

Celiakię bezobjawową (letalną) diagnozuje się u pacjentów bez objawów klinicznych choroby, u których w surowicy krwi obecne są swoiste przeciwciała, jednocześnie obraz kosmków jelitowych może być prawidłowy.

Celiakia potencjalna

W tej postaci nie obserwuje się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych. Rzadko obecne są przeciwciał specyficzne dla choroby trzewnej. Pacjenci mają natomiast dodatni wynik badania genetycznego HLA DQ2 i/lub DQ8. Mówimy o niej wówczas, gdy we krwi osób z prawidłowym obrazem jelita stwierdzamy obecność charakterystycznych przeciwciał. U tych chorych można spodziewać się zaniku kosmków w przyszłości i pełnego rozwoju choroby trzewnej. Warto także brać pod uwagę fakt, że w część przypadków mogą to być pacjenci, u których nieprawidłowo została przeprowadzona biopsja jelita cienkiego.

Objawy celiakii

CD może ujawnić się w każdym wieku, a jej objawy dzielimy na klasyczne i nietypowe. Natomiast schorzenia, które u pacjentów z celiakią występują częściej niż w populacji ogólnej, nazywamy chorobami towarzyszącymi lub współistniejącymi. Ich obecność jest wskazaniem do badań przesiewowych w kierunku celiakii. Symptomatologia choroby trzewnej jest niezwykle obszerna. Obraz kliniczny nie koreluje z obrazem endoskopowym, zaawansowaniem zmian histologicznych ani z parametrami serologicznymi.

Objawy klasyczne

Manifestacje postaci klasycznej choroby trzewnej, występujące najczęściej u dzieci, to:

• biegunka;
• chudnięcie, brak przyrostu masy ciała;
• wzdęcia, zwiększony obwód brzucha;
• ból brzucha;
• opóźnienie rozwoju psychofizycznego, opóźnienie wzrostu.

Biegunka występuje u niemal połowy pacjentów z celiakią, a u części chorych stwierdza się zaparcie. Z kolei niedowaga (BMI <18,5 kg/m2) lub chudnięcie to objawy występujące zaledwie u 5% pacjentów, przede wszystkim u osób dorosłych.

Objawy nietypowe

W grupie nietypowych manifestacji dominują objawy nieswoiste i objawy o umiarkowanym nasileniu, do których możemy zaliczyć np.:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza (rzadziej z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego);
• wzrost aktywności aminotransferaz (choroba trzewna jest przyczyną wzrostu aktywności aminotransferaz u ok. 10% pacjentów z niewyjaśnioną hiperaminotransferazemią, towarzyszy temu idiopatyczny odczyn zapalny w wątrobie, jednka hiperaminotransferazemia ustępuje szybko po wprowadzeniu odpowiedniego leczenia;
• obniżenie gęstości mineralnej kości (osteopenia, osteomalacja i osteoporoza są najczęściej występującą grupą zaburzeń u pacjentów z chorobą trzewną, poprawa gęstości mineralnej następuje po ok. 2 latach od zastosowania właściwego leczenia choroby, jednak wskaźniki gęstości kości nigdy nie wracają do normy;
• objawy dermatologiczne takie jak nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, które jest pierwszym objawem choroby trzewnej u 10-40% pacjentów zlokalizowane zwłaszcza na błonie śluzowej warg i bocznych brzegów języka (niedobory żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12) czy rzekomoopryszczkowe zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis, choroba Duhringa jest zaliczane do chorób towarzyszących celiakii. Jak wspomniano powyżej jest to choroba glutenozależna, w której poza zmianami skórnymi występują zmiany histologiczne w jelicie cienkim o różnym nasileniu, charakterystyczne dla CD. Potwierdzono, że złogi IgA w skórze są przeciwciałami skierowanymi przeciwko podtypowi naskórkowemu transglutaminazy (tTG 6). Opisywane zmiany to przewlekłe, swędzące, różnokształtne pęcherzyki, najczęściej umiejscowione na łokciach, kolanach i pośladkach, rzadziej również na plecach. Wreszcie u 15–25% dzieci z celiakią rozwija się zanikowe zapalenie języka, a w konsekwencji trudności z żuciem, połykaniem, a czasem nawet z mówieniem;
• objawy neurologiczne i psychopatologiczne, zaburzenia czynności układu nerwowego. Objawy neurologiczne i psychopatologiczne występują u 10% pacjentów z chorobą trzewną. Najczęściej wymienia się: neuropatie, ataksję, padaczkę (ze zwapnieniami w mózgu), otępienie, bóle głowy i depresję. Najczęściej występuje neuropatia obwodowa z parastezjami, drżeniami i męczliwością mięśni, spowodowana niedoborem witamin z grupy B. Pomimo udowodnionego związku z chorobą trzewną objawy te nie ustępują po wprowadzeniu diety bezglutenowej;
• hipoplazja zębów, u większości chorych z CD widoczne są jedynie subtelne uszkodzenia szkliwa, podczas gdy poważniejsze wady występują rzadko. Najczęściej zajęte są zęby trzonowe, siekacze i kły. Co ciekawe, te defekty szkliwa obserwuje się również u tak zwanych potencjalnych pacjentów z celiakią, to jest pacjentów z pozytywną serologią celiakii i fenotypem genetycznym, ale bez uszkodzenia dwunastnicy;
• nadwaga (BMI 25,0-29,9 kg/m2), którą obserwuje się u 15-30% pacjentów, a u 10-15% występuje otyłość (BMI >30 kg/m2).

Celiakia często ujawnia się pod wpływem czynnika spustowego, do najczęściej obserwowanych należą infekcje żołądkowo-jelitowe, ciąża czy poród. Dodatkowo warto mieć na uwadze, że nie istnieją typowe i wczesne objawy choroby, dlatego w momencie diagnozowania celiakii należy zwrócić uwagę zwłaszcza na cechy nietolerancji pokarmowych (np. laktozy), niedoboru witamin i/lub mikroelementów, a w skrajnych przypadkach na cechy niedożywienia białkowo-energetycznego, powikłań chorób towarzyszących celiakii (np. złamań w osteoporozie), zaburzenia miesiączkowania czy poronienia. Ponadto w przypadkach klasycznych w badaniu fizykalnym można zaobserwować:

• wzdęcie brzucha;
• wzmożoną perystaltykę jelit;
• bolesność palpacyjną jamy brzusznej;
• cechy niedożywienia białkowo-energetycznego.

Niedożywienie może ujawnić się zanikami mięśniowymi z osłabieniem siły mięśniowej, ubytkami tkanki podskórnej, nieprawidłowościami przydatków skóry (onychodystrofia, rogowacenie mieszkowe) lub rzadziej obrzękami obwodowymi. W każdym przypadku należy szukać też cech niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E, D, K) oraz obniżonego stężenia żelaza. Większość chorych nie ma jednak żadnych objawów przedmiotowych albo są one nieznaczne.

Możliwe choroby towarzyszące celiakii

Choroby autoimmunologiczne o wiele częściej występują wśród pacjentów z celiakią niż w populacji ogólnej, szczególnie u osób nieleczonych, długotrwale narażonych na toksyczne dla nich działanie gluten. Klinicznie mają one związek z celiakią, gdyż:

• mogą mieć istotny wpływ na przebieg i objawy celiakii;
• eliminacja glutenu może poprawić wyniki leczenia tych chorób oraz funkcje zajętych narządów, np. jelito cienkie;
• mogą być dominującym objawem choroby trzewnej.

Wśród chorób autoimmunologicznych skojarzonych z celiakią najczęściej wymienia się:

• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, choroba Hashimoto;
• cukrzycę typu 1 ;
• zespół Sjögrena;
• postać autoimmunologiczną choroby Addisona;
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
• pierwotną marskość wątroby;
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Do innych chorób, które mogą towarzyszyć chorobie trzewnej zalicza się m.in.:

• anemia (najczęściej z niedoboru żelaza lub z niedoboru wit. B 12 i kwasu foliowego);
• wczesna miażdżyca, podwyższony poziom cholesterolu, choroba niedokrwienna serca;
• choroby wątroby, trzustki, hiposplenizm (zanik śledziony);
• obturacyjny bezdech senny, zawroty głowy, padaczka, migrenowe bóle głowy , tzw. mgła mózgowa – upośledzenie funkcji poznawczych;
• depresja, stany lękowe, zaburzenia odżywiania, psychozy, ADHD;
• wczesna osteoporoza;
• choroby nerek, nefropatia IgA.

Jeśli i Ty zmagasz się z którąś z powyższych chorób, na wykorzystywane przez Ciebie w drodze terapii lekarstwa możesz szybko uzyskać elektroniczną receptę za pomocą naszej platformy, cała procedura zajmie Ci nie więcej niż kilka minut, jednocześnie unikniesz czasochłonnego wyczekiwania w kolejce do lekarza. 

Diagnostyka choroby trzewnej

W przypadku zaobserwowania objawów choroby trzewnej u siebie lub najbliższych warto swoje obserwacje skonsultować z lekarzem online i omówić wszystkie niepokojące objawy. Diagnostykę w kierunku celiakii, bez względu na rodzaj objawów, może przeprowadzić jedynie lekarz gastroenterolog. Obecnie obowiązują kryteria diagnostyczne z Interlaken, zmodyfikowane przez ESPGHAN (European Scociety of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) w 1990 r. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu zmian patologicznych w biopsji jelita cienkiego oraz remisji klinicznej w ciągu kilku tygodni po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Jeśli objawy kliniczne utrzymują się mimo diety bezglutenowej, niezbędne jest wykonanie kontrolnej biopsji jelita. Pomocniczą rolę w diagnostyce i monitorowaniu CD odgrywa oznaczanie przeciwciał celiakalnych (EMA, anty-tTG, ewentualnie AGA).

Biopsja jelita po prowokacji glutenowej ma znaczenie tylko w przypadku stwierdzenia w pierwszej biopsji minimalnych zmian histologicznych (Marsh 1 lub 2) lub wątpliwości co do pierwotnego rozpoznania. Biopsja i pobranie wycinków jelita cienkiego jest kluczowym etapem w diagnostyce celiakii u osób dorosłych. Wykonuje się ją endoskopowo podczas gastroskopii. Pacjent połyka miękką sondę z małą kamerą na końcu, dzięki której specjalista zagląda do wnętrza jelita i pobiera jego maleńkie fragmenty do badania. Dla prawidłowej diagnozy lekarz powinien pobrać przynajmniej 5 wycinków z różnych fragmentów jelita, w tym 1 z opuszki dwunastnicy. U małych dzieci biopsję przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. W pobranych wycinkach ocenia się stopień zaniku kosmków w tzw. skali Marsha. Warto jednak pamiętać, że zanik kosmków jelitowych występuje nie tylko w przebiegu choroby trzewnej, dlatego istotne są także pozostałe elementy diagnozy. Kosmki jelitowe mogą być zniszczone z powodu zakażeń (np. lablioza), w wyniku chemioterapii, stosowania niektórych leków, w nieswoistych zapaleniach jelit, rozroście bakteryjnym, amyloidozie itp.

Jednak w większości przypadków badania serologiczne na obecność przeciwciał są pierwszym badaniem wykonywanym wówczas, gdy wstępują objawy wskazujące na podejrzenie choroby trzewnej. Oznaczenie przeciwciał wykonuje się najczęściej w klasie IgA, ponieważ w klasie IgG parametry efektywności diagnostycznej są znacznie niższe. Oznaczanie przeciwciał w klasie IgG jest zasadne tylko w momencie stwierdzenia zespołu niedoboru IgA. Zespół ten występuje w populacji ogólnej z częstością 1:700 badanych, a w grupie pacjentów z celiakią 1:50 (2-10% pacjentów z niedoborem IgA cierpi na chorobę trzewną). Dlatego też wykonując badania przesiewowe, należy zawsze wstępnie oznaczyć stężenie IgA. Czułość i swoistość oznaczania przeciwciał celiakalnych waha się w granicach 40-100%. Ponadto oznacza się także przeciwciała przeciwko gliadynie (AGA), jednak przydatność diagnostyczna tego badania jest istotnie mniejsza niż oznaczania anty-tTG i EMA. Związane jest to z małą czułością i swoistością AGA, reagujących z różnymi gliadynami oraz podobnymi białkami, np. synaptyną I. Powstają one w wyniku różnych procesów wpływających na przepuszczalność jelitową (infekcje, leki, alergie, choroby zapalne, choroba wrzodowa, celiakia i inne). Niedawno do panelu przeciwciał celiakalnych dołączono przeciwciała przeciwko deamidowanej gliadynie (DDG, DGA lub AGA II), których efektywność diagnostyczna jest nieznacznie większa niż pozostałych. Wymienione powyżej przeciwciała są specyficzne dla choroby trzewnej, dlatego też ich obecność we krwi niemal jednoznacznie potwierdza chorobę. Należy jednak pamiętać, że brak owych przeciwciał nie wyklucza celiakii. Według aktualnych badań od 6 do 22% pacjentów z celiakią nie wytwarza w ogóle przeciwciał. Ponadto, obecność przeciwciał w surowicy krwi nie zawsze oznacza zmiany w jelicie cienkim upoważniające do rozpoznania celiakii. Dlatego do postawienia pewnej diagnozy konieczne jest wykonanie biopsji jelita cienkiego. Należy pamiętać, aby bez konsultacji z lekarzem gastroenterologiem lub lekarzem online i bez dalszych badań nie przechodzić na dietę bezglutenową, ponieważ eliminacja glutenu z diety przed wykonaniem badań uniemożliwi prawidłową diagnozę. Jeśli wykluczymy gluten, organizm przestanie wytwarzać charakterystyczne przeciwciała, a wyniki badań będą niemiarodajne, z tego powodu przed udaniem się na badania warto przygotowanie się do testu omówić z lekarzem online, dzięki czemu wyniki naszych badań będą cechowały się najwyższą jakością diagnostyczną.

Interwencja dietetyczna jako główna forma terapii

Podstawą leczenia wszystkich pacjentów z potwierdzoną celiakią jest stosowanie przez całe życie diety bezglutenowej. Co oznacza, że pacjenci muszą wyeliminować z diety produkty zawierające nawet niewielkie ilości glutenu. Dieta bezglutenowa obejmuje eliminację z jadłospisu chorującego na celiakię pacjenta zbóż (pszenicy, żyta, jęczmienia, pszenżyta, orkiszu) lub ich przetworzonych postaci (mąka, kasza, makaron czy pieczywo) i zastąpienie ich innymi produktami bez zawartości glutenu. Za bezglutenowe uznaje się produkty spożywcze, w których zawartość glutenu jest mniejsza niż 20 mg/kg produktu (co jest zgodne z definicją Codex Alimentarius). Wszystkie produkty spełniające powyższe wymogi oznaczone są przez producentów symbolem przekreślonego kłosa.  Naturalnym źródłem glutenu są ziarna zbóż szczepu Triticee (przenica, jęczmień i żyto). Owies (Avenae) i ryż (Oryzae) mają odmienną budowę białek od pozostałych zbóż. Awenina z owsa ma znacznie mniej proliny i nie jest toksyczna dla pacjentów z celiakią. Nie dotyczy to chorych ze swoistą nietolerancją owsa. Substancje zapasowe z ziarna ryżu mają inną budowę i są zupełnie nietoksyczne. Podobnie białka pochodzące z kukurydzy, pochodzącej z podrodziny Panicoideae. Tak więc dieta pacjenta z celiakią bazuje na produktach naturalnie bezglutenowych: warzywa, owoce, mięso, orzechy, kukurydza, ryż, ziemniaki, soja, proso, gryka, amarantus, soczewica, fasola. Z kolei przy wyborze produktów gotowych i przetworzonych należy doszukiwać się informacji, że produkt nie zawiera glutenu. Ponadto takie produkty powinny być opatrzone w licencjonowany znak przekreślonego kłosa. Ustępowanie objawów chorobowych, odnowa kosmków jelita cienkiego i znaczna poprawa kliniczna występują zazwyczaj już po 1-2 tygodniach bezwzględnego stosowania się do zasad diety. Natomiast w przypadku pacjentów, u których po początkowym okresie leczenia dietą bezglutenową wprowadzono dietę zwykłą lub pacjent sam wprowadził gluten do diety, dochodzi do nawrotu objawów i zmian histologicznych w jelicie. Zmiany te mają często mniejsze nasilenie niż pierwotnie, u 20% chorych wynik histologicznej oceny bioptatu jelita cienkiego jest prawidłowy. Jest to jednak zjawisko przejściowe i w znacznej części przypadków choroba ujawnia się ponownie na przestrzeni czasu, a u pozostałej części chorych utrzymuje się wysokie miano przeciwciał celiakalnych. W 5% przypadków przebieg choroby jest niekorzystny i prowadzi do utrwalenia zmian w jelicie. Pomimo rygorystycznego stosowania diety bezglutenowej nie następuje poprawa kliniczna i histologiczna. Najczęściej stwierdza się klasyczne objawy choroby. Pacjenci ci wymagają podawania dostępnych na receptę leków immunosupresyjnych. Natomiast u 14% pacjentów z tej grupy dochodzi do rozwoju chłoniaka (EATL – enteropathy associated T-cell lymphoma) o bardzo złym rokowaniu.

Ponadto według dostępnych danych i opinii pacjentów przestrzeganie diety bezglutenowej jest istotnym problemem. Według dostępnych publikacji ok. 50-80% chorych świadomie lub nieświadomie nie przestrzega diety. Główną przyczyną takich odstępstw od diety jest brak motywacji i niedoinformowanie pacjentów. Inne przyczyny to z kolei brak dostępności i możliwości refundacji żywności bezglutenowej (ceny żywności bezglutenowej są o wiele wyższe w porównaniu z cenami produktów klasycznych) oraz czynniki socjoekonomiczne (jedzenie poza domem). Dobrą i sprawdzoną formą monitorowania pacjenta na diecie bezglutenowej jest weryfikacja diety i jej przestrzegania przez dietetyka. Ocena kliniczna objawów i odchyleń laboratoryjnych jest nieprecyzyjna i nie odzwierciedla przestrzegania diety i obecności zmian histologicznych. Objawy mogą być zależne od dodatkowych, współistniejących nietolerancji pokarmowych, zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) czy rozwoju takich powikłań, jak oporność na leczenie (RCD). Weryfikować należy również ewentualne niedobory żywieniowe, które mogą wynikać z nieodpowiednio zbilansowanej diety oraz z przyczyn swoistych dla choroby. Wykazano, że prawie u 50% chorych stosujących dietę bezglutenową przez kilka lat, podwyższone jest stężenie homocysteiny, a obniżone są wartości kwasu foliowego i witaminy B6, co jest konsekwencją niedostatecznej podaży związanej z dietą eliminacyjną ubogą w te elementy. Po 3-6 miesiącach leczenia dietetycznego należy przeprowadzić pierwszą kontrolę kliniczną i badania laboratoryjne. Zaleca się kontrolną biopsję po 12-24 miesiącach, oraz raz w roku wizyty kontrolne i oznaczanie przeciwciał. Ponadto powszechnie zgłaszanym przez pacjentów powikłaniem diety bezglutenowej jest zaparcie. Dlatego istotne jest, aby zadbać o odpowiedni udział błonnika i płynów w diecie, która jest uboga we włókna roślinne. Dodatkowo dieta bezglutenowa jest uboga w żelazo, kwas foliowy i witaminę B6 oraz niektóre mikroelementy, przede wszystkim cynk i selen. Z tego powodu warto wraz z lekarzem online rozważyć suplementację tych składników dawką zależną od stopnia niedoboru. Dieta bezglutenowa powinna być dobrze zbilansowana kalorycznie (35-40 kcal/kg/24 h). Wielu pacjentów, aby poprawić smak potraw i akceptację niektórych posiłków, nadmiernie zwiększa podaż tłuszczów i węglowodanów, co może skutkować wystąpieniem nadwagi lub otyłości .

Właściwie prowadzona dieta bezglutenowa:

• efektywnie leczy opóźnienie rozwoju psychoruchowego u dzieci oraz przywraca właściwą mineralizację kości;
• zmniejsza ryzyko wystąpienia poronień, częstość powikłań okołoporodowych i poporodowych;
• zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niektórych nowotworów do populacyjnego (gruczolakoraka jelita cienkiego, raka przełyku, chłoniaka nieziarniczego);
• zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów z objawową celiakią.

Osobnicza zmienność wrażliwości na gluten

W dietoterapii choroby trzewnej problemem może okazać się osobniczo zmienna wrażliwość na różne ilości glutenu. U niektórych chorych na celiakię objawy kliniczne rozwijają się już w obecności śladowych ilości glutenu (ok. 1 mg/24 h), choć większość toleruje całkiem duże jego ilości (<50 mg/24 h). W celu lepszego zobrazowania warto dodać, że w przeciętnej diecie znajduje się ok. 13 g glutenu na dobę. Poza mąką do produktów szkodliwych należy zaliczyć również te, do produkcji których użyto substratów pochodzenia zbożowego (słód, skrobia i inne), np. piwo. Ciekawym przykładem produktu niedozwolonego dla pacjentów z chorobą trzewną jest opłatek komunijny, zawierający ok. 1 mg glutenu. Dowiedziono, że regularne przyjmowanie go przez niektórych pacjentów z celiakią prowadzi do utrwalonych zmian morfologicznych w jelicie cienkim.

Gluten i jego źródła pokarmowe

Gluten to mieszanina białek, w której skład wchodzą białka proste takie jak prolaminy (gliadyna), gluteiny (glutenina) i albuminy oraz globuliny. Prolaminy występują w zbożach i w zależności od rodzaju zboża prolaminom nadaje się odmienne nazwy, np. w pszenicy to gliadyna, w jęczmieniu hordenina, żyto z kolei zawiera odmianę zwaną sekalina, natomiast owies aweninę. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) w celu ujednolicenia nazewnictwa określiła wszystkie prolaminy uniwersalnym terminem „gluten”. By ocenić obecność glutenu w produktach spożywczych wykorzystywane jest badanie produktu metodą R5 ELISA. W badaniu tym oznacza się zawartość w produkcie gliadyny, a następnie mnoży razy 2, co stanowi końcowy wynik, który pokazuje zawartość glutenu w badanym produkcie. Wyraża się go najczęściej w miligramach na kilogram suchej masy (ppm). Wiele produktów z natury nie zawiera glutenu, natomiast pozostałe, przetworzone produkty można uznać i nazwać bezglutenowymi tylko wtedy, gdy zawartość glutenu w produkcie nie przekracza 20 ppm (20 mg na 1 kg). Tak więc, za produkty bezglutenowe, zgodnie ze standardami Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) i WHO, uznaje się wyroby otrzymywane z surowców naturalnie bezglutenowych, takich jak: ryż, kukurydza, proso, sorgo, gryka, soja, soczewica, fasola, tapioka, amarantus. Warzywa i owoce, mleko i produkty mleczne (jogurt naturalny, kefir, maślanka, ser biały), świeże nieprzetworzone ryby oraz jaja, a także tłuszcze (smalec, olej z oliwek, masło, margaryna czy oleje roślinne) również z powodzeniem możemy zaliczyć do produktów naturalnie bezglutenowych. Z kolei wędliny, słodycze i desery, makarony i inne produkty przetworzone muszą być oznaczone napisem „produkt bezglutenowy” i znakiem przekreślonego kłosa na opakowaniu (jak wskazuje fotografia poniżej), gwarantuje to, że produkt jest przebadany oraz w 100% bezpieczny i zgodny z wymogami Europejskiego Systemu Licencyjnego (www.przekreslonyklos.pl oraz celiakia.pl). Należy pamiętać, że u osób chorych gluten prowadzi do zmian w budowie błony śluzowej jelita cienkiego, w pierwszej kolejności następuje spłaszczenie, a następnie zanik kosmków jelitowych (atrofia), które w przypadku zdrowych jelit odgrywają kluczową rolę, zwiększając powierzchnię wchłaniania. Błona śluzowa jelit w początkowej fazie choroby ma nierówne fałdy o zauważalnie obniżonej wysokości kosmków, guzki, obserwuje się obraz mozaiki, a następnie staje się zupełnie płaska. Zmiany w strukturze błony, zarówno typowe, jak i nietypowe, wpływają na upośledzenie podstawowej funkcji jelit, jaką jest wchłanianie substancji odżywczych wprowadzanych wraz z pożywieniem.

Codex Alimentatrius

Od 2010 r. w Polsce, podobnie jak w całej Unii Europejskiej, obowiązuje Codex Alimentatrius, definiujący m.in. produkt pozbawiony glutenu jako zawierający nie więcej niż 0,02% glutenu (20 ppm, 2 mg/100 g produktu) i naturalnie bezglutenowy jako zawierający nie więcej niż 0,002% glutenu.

Źródło: www.przekreslonyklos.pl

Choroba trzewna oporna na leczenie dietetyczne

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne nie występuje u dzieci. Pojawia się natomiast u chorych po 20 roku życia, a szczególnie częsta jest u osób z chorobą rozpoznaną po 50 roku życia. Częstotliwość występowania choroby trzewnej opornej ocenia się na 5-7% pacjentów z celiakią. Z definicji choroba trzewna oporna na leczenie to taka postać choroby, w której mimo właściwego stosowania diety bezglutenowej przez co najmniej 12 miesięcy utrzymują się objawy zespołu złego wchłaniania oraz nacieki zapalne z zanikiem kosmków w jelicie cienkim. Choroba może mieć charakter pierwotny, gdzie brak odpowiedzi na leczenie występuje od początku stosowania diety bezglutenowej lub wtórny, w przykadku którego po uzyskaniu pełnej remisji kliniczno-histologicznej dochodzi do nawrotu choroby niepoddającej się leczeniu. Zgodnie z wytycznymi celiakalnej ESSCD celiakia oporna na leczenie dzielona jest na dwa podtypy: RCD I i RCD II. Przynależność do odpowiedniego podtypu jest uzależniona od odsetka nieprawidłowych limfocytów śródnabłonkowych. Cechą wyróżniającą nieprawidłowe limfocyty jest utrata błonowych markerów CD3, CD4 i CD8 oraz TCR (receptor limfocytów T), oraz obecność cytoplazmatycznego markera CD3+. W typie I (RCD I) choroby obecne są nacieki prawidłowych limfocytów śródbłonkowych, a nieprawidłowe limfocyty stanowią <10% populacji limfocytów sródnabłonkowych, ale w związku z ich obecnością istnieje ryzyko rozwoju chłoniaka, które ocenia się na 14%. Rokowanie jest dość dobre, 5-letnie przeżycie wynosi >85%. W typie I leczenie polega na przewlekłym podawaniu wypisywanych na receptę glikokortykosteroidów wraz z azatiopryną, choć możliwe jest też leczenie cyklosporyną, budezonidem i infliksymabem. Z kolei w typie II choroby (RCD II) liczba nieprawidłowych limfocytów przekracza 20%, a zwykle nawet >50%. Rokowanie jest złe. Pięcioletnie przeżycie szacuje się na 44-58%. Skutkiem rozrostu klonalnego nieprawidłowych limfocytów, do którego przyczynia się wysokie stężenie IL15, jest przemiana złośliwa i ujawnienie się chłoniaka związanego z enteropatią (EATL). Dotyczy to około połowy chorych z typem II. Chłoniak rozwija się w proksymalnej części jelita cienkiego, zwykle w ciągu 4-6 lat od postawienia diagnozy i jest główną przyczyną śmierci w tej grupie. Chorzy z tej grupy są zwykle homozygotami HLA-DQ2. Aby potwierdzić obecność nieprawidłowych limfocytów, należy w pierwszej kolejności wykonać badanie immunohistochemiczne w kierunku markerów powierzchniowych CD3 i CD8. Ponadto typ II nie odpowiada na leczenie immunosupresyjne. Podejmuje się próby intensyfikacji leczenia żywieniowego, stosowania chemioterapeutyków (kladrybina, alemtuzumab), jednak najlepsze efekty daje autologiczne przeszczepienie szpiku.

Powikłania nieleczonej choroby trzewnej

Bazując na kilkudziesięcioletniej obserwacji pacjentów zmagających się z chorobą trzewną ocenia się, że trwale nieleczona choroba zwiększa ryzyko zgonu aż 3-4 krotnie. Należy przez to rozumieć, że im dłuższy czas niestosowania się do zaleceń diety bezglutenowej, tym większe ryzyko zgonu. W chorobie trzewnej obserwuje się zwiększoną 1,3-krotnie w porównaniu z populacją ogólną częstość występowania nowotworów, głównie przewodu pokarmowego (gardła, przełyku, jelita cienkiego) oraz chłoniaków, a najczęstszą przyczyną śmierci jest nieziarniczy chłoniak T-komórkowy związany z enteropatią (EATL). Z tego powodu pojawienie się niewyjaśnionej utraty masy ciała (niepoprzedzonej restrykcjami dietetycznymi), gorączki, nocnych potów powinno być wskazaniem do diagnostyki w kierunku EATL. Innym z powikłań może być niedoczynność śledziony. Około 30% chorych z nieleczoną celiakią ma hematologiczne objawy niedoczynności śledziony (hiposplenizm). Swoistą cechą schorzenia jest obecność ciałek Howella-Jolly’ego, akantocytów i komórek tarczowatych, jednak najbardziej typowa jest obecność >2-4% erytrocytów dołkowatych. Tej chorobie może towarzyszyć zanik śledziony i spadek liczby limfocytów B (komórek pamięci) wytwarzających IgM, chroniące przed niektórymi zakażeniami bakteryjnymi, np. pneumokokami. W przypadku rozpoznania hiposplenizmu należy więc rozważyć szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typu B i Neisseria meningitidis. Kolejnym istotnym powikłaniem celiakii, szczególnie częstym, gdy chorobę trzewną rozpoznano po 50 roku życia, jest brak odpowiedzi na dietę skutkujący brakiem poprawy histologicznej w procesie leczenia lub też nawrót dolegliwości chorobowych po wcześniejszej dobrej reakcji na terapię. Zjawisko to nazywa się celiakią oporną na leczenie dietetyczne (RCD – refractory celiac disease). Ocenia się, że powikłanie to występuje u 5% pacjentów z celiakią. Dodatkowo Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) globalne rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży waha się w granicach 3–4,5%, podczas gdy u młodych pacjentów z celiakią częstość występowania depresji waha się od 15 do 30%. Depresji nie należy bagatelizować, a jej należy zgłosić lekarzowi online. Depresja jest chorobą leczoną za pomocą terapii oraz farmakologicznie, gdzie wykorzystywane są dostępne na receptę leki antydepresyjne takie jak, Lamegom, Zoloft i inne. Powyższe leki wydawane są wyłącznie na receptę , którą można otrzymać drogą internetową za pomocą naszej platformy.

Podsumowanie

Z powyższej treści wiemy, że choroba trzewna wymaga bezterminowego stosowania się do zasad diety bezglutenowej. Celiakia wiąże się z obniżeniem jakości życia pacjentów, co niekiedy może przyczyniać się do pojawienia się depresji lub stanów depresyjnych czy lękowych. Nieleczona lub nieodpowiadająca na leczenie celiakia wiąże się z 2,5-krotnym zwiększeniem śmiertelności w porównaniu do populacji ogólnej, zwłaszcza z powodu nowotworów. Największe ryzyko ujawnienia się nowotworu występuje w ciągu 1 roku od rozpoznania, a śmiertelność i nowotwory są znacznie częstsze wśród pacjentów z celiakią oporną na leczenie dietetyczne. Ponadto nieleczona choroba trzewna zwiększa prawdopodobieństwo niepłodności i powikłań porodu i nawet 10-krotnie zwiększa częstość występowania schorzeń autoimmunologicznych. Celiakia występuje u osób predysponowanych, z genami HLA-DQ2 lub DQ8 u około 1% populacji, jest to enteropatia glutenozależna, prowadzącą do zaburzeń wchłaniania. W patogenezie choroby kluczową rolę odgrywają niestrawione oligopeptydy glutenu, zmodyfikowane przez transglutaminazę tkankową. Stymulują one nieswoiste i swoiste mechanizmy odpornościowe, co w efekcie prowadzi do produkcji autoprzeciwciał, nacieku limfocytarnego nabłonka jelita, rozrostu krypt oraz zaniku kosmków jelitowych. Warunkiem rozpoznania jest ocena histologiczna błony śluzowej dwunastnicy, pomocnicze znaczenie ma badanie przeciwciał celiakalnych (EMA, TTG, DGA), oznaczanych zwłaszcza w ramach badań przesiewowych (w grupach ryzyka). W razie braku reakcji na leczenie należy przede wszystkim wykluczyć nieświadome spożywanie glutenu oraz choroby towarzyszące, gdyż prawdziwie oporna na leczenie celiakia występuje u ok. 5% pacjentów.

Literatura:

1. Cukrowska B., Szaflarska-Popławska A.: Patogeneza i objawy choroby trzewnej. Standardy Medycyny Pediatria 2015,12, 6, 945-949.
2. Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31796-8. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28760445.
3. Pinto-Sanchez MI, Silvester JA, Lebwohl B, Leffler DA, Anderson RP, Therrien A, Kelly CP, Verdu EF. Society for the Study of Celiac Disease position statement on gaps and opportunities in coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Dec;18(12):875-884. doi: 10.1038/s41575-021-00511-8. Epub 2021 Sep 15. PMID: 34526700; PMCID: PMC8441249.
4. Leffler DA, Green PH, Fasano A. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Oct;12(10):561-71. doi: 10.1038/nrgastro.2015.131. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26260366.
5. Vaquero L, Rodríguez-Martín L, León F, Jorquera F, Vivas S. New coeliac disease treatments and their complications. Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;41(3):191-204. English, Spanish. doi: 10.1016/j.gastrohep.2017.12.002. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29422237.
6. Lundin KE, Wijmenga C. Coeliac disease and autoimmune disease-genetic overlap and screening. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Sep;12(9):507-15. doi: 10.1038/nrgastro.2015.136. Epub 2015 Aug 25. PMID: 26303674.
7. Burden S, Langley-Evans S, Talley N. Coeliac disease: pathogenesis, prognosis and management. J Hum Nutr Diet. 2014 Jun;27(3):203-4. doi: 10.1111/jhn.12233. PMID: 24826997.
8. Bierła JB,Konopka E, Trojanowska I,Cukrowska B. Celiakia – choroba dzieci i dorosłych. Diagnostyka i badania przesiewowe w grupach ryzyka. Laboratorium Medyczne 2019;2:40-46.
9. van Gils T, de Boer NK, Bouma G. Coeliakie en tandheelkunde [Coeliac disease and dentistry]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2015 Sep;122(9):443-8. Dutch. doi: 10.5177/ntvt.2015.09.15145. PMID: 26397103.
10. Paul SP, Kirkham EN, Pidgeon S, Sandmann S. Coeliac disease in children. Nurs Stand. 2015 Aug 5;29(49):36-41. doi: 10.7748/ns.29.49.36.e10022. PMID: 26243121.
11. Nistico I., Fagnani C., Coto I., Percopo S., Cotichini R., Limongelli M.G. i wsp.: Concordance, Disease progression, and heritability of celiac disease in Italian twins. Gut 2006, 55, 803 -808.
12. Bierła JB, Cukrowska B. Nowości dotyczące celiakii – sprawozdanie z sesji celiakalnej 51. Zjazdu ESPGHAN 2018.Standardy Medyczne Pediatria 2018, 15, 4, 566-568.
13. Roberts SE, Williams JG, Meddings D, Davidson R, Goldacre MJ. Okołoporodowe czynniki ryzyka i celiakia u dzieci i młodych dorosłych: badanie powiązań rekordów. Aliment Pharmacol Ther. Styczeń 2009;29(2):222-31. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03871.x. Epub 2008 13 października. PMID: 18945253.
14. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020, Journal of Pediatric Gastroenterology andNutrition, 70(1)141-156, January 2020.
15. Persechino F, Galli G, Persechino S, Valitutti F, Zenzeri L, Mauro A, Corleto VD, Parisi P, Ziparo C, Evangelisti M, Quatrale G, Di Nardo G. Objawy skórne i celiakia w populacji pediatrycznej. Składniki odżywcze. 15 października 2021;13(10):3611. doi: 10.3390/nu13103611. PMID: 34684612; PMCID: PMC8537533.
16. Diamanti A, Capriati T, Basso MS, Panetta F, Di Ciommo Laurora VM, Bellucci F, Cristofori F, Francavilla R. Celiakia i nadwaga u dzieci: aktualizacja. Składniki odżywcze. 2014 stycznia 2;6(1):207-20. doi: 10.3390/nu6010207. PMID: 24451308; PMCID: PMC3916856.