Zespół metaboliczny

W Polsce oceny rozpowszechnienia zespołu metabolicznego (ZM, MetS, metabolic syndrome) dokonano w następujących badaniach: NATPOL 2002 i 2011 oraz WOBASZ (2003–2005) i WOBASZ II (2013–2014). Wyniki powyższych badań sugerują, że zespół metaboliczny w XXI w. charakteryzuje tendencja wzrostowa wśród mieszkańców Polski. Proces ten dokładnie opisuje publikacja z porównaniem wyników badań WOBASZ dla osób w wieku 20–74 lat. W 2014 r. częstość występowania MetS wynosiła 33% u kobiet i 39% u mężczyzn. Istotnie duży wzrost obserwuje się u mężczyzn w wieku 60–74 lata, gdzie wartość procentowa wzrosła z 43% do 57%. Najbardziej przyczyniło się do tego zwiększenie częstości występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, a także otyłości brzusznej i zaburzeń lipidowych. To właśnie współistnienie otyłości z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej, określane jako zespół metaboliczny, stanowi istotny problem zdrowotny wśród populacji naszego kraju. Jako kryterium rozpoznania MetS uznaje się zwykle obecność otyłości oraz dwóch spośród trzech kryteriów dodatkowych: podwyższonego ciśnienia tętniczego, nieprawidłowego metabolizmu glukozy lub podwyższonego stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL (aterogenna dyslipidemia). Dodatkowo, oprócz głównych składowych zespołu metabolicznego uzasadnione jest wyodrębnienie dodatkowych jego składowych, takich jak: upośledzenia funkcji nerek, stłuszczenia wątroby, niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), zespołu policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), przewlekłego stanu zapalnego, aktywacji układu współczulnego oraz hiperurykemii. Jako główną przyczynę rozwoju zaburzeń metabolicznych uznaje się prowadzony przez pacjenta styl życia, na który składać się będą: wysokokaloryczna, przetworzona dieta, niewystarczająca aktywność fizyczna, niewłaściwa higiena snu, nadmiar stresu lub brak umiejętności radzenia sobie z nim oraz używki (np. alkohol, papierosy). Z niniejszego artykułu dowiesz się czym jest zespół metaboliczny, przeczytasz o jego składowych, głównych przyczynach występowania oraz o możliwościach zarówno profilaktyki ZS, jak i jego leczenia. Wskażemy także jak w przypadku pogorszonego stanu zdrowia uzyskać elektroniczne zwolnienie lekarskie oraz elektroniczną receptę na niezbędne farmaceutyki. Natomiast w przypadku wystąpienia wszelkich objawów chorobowych zachęcamy do skorzystania z teleporady , na której lekarz online wskaże działania jakie należy podjąć w określonym przypadku.

Zespół metaboliczny – definicja

Pojęcie zespołu metabolicznego (ZM, MetS, metabolic syndrome) odnosi się do kilku zaburzeń o charakterze metabolicznym, do których zaliczamy otyłość, upośledzoną tolerancję glukozy, insulinooporność i/lub hiperinsulinemię, dyslipidemię, a także nadciśnienie tętnicze . Współwystępowanie powyżej wymienionych schorzeń zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym i cukrzycy typu 2. Właściwa definicja zespołu metabolicznego oraz kryteria jego rozpoznania od dziesięcioleci są tematem dyskusji naukowców. Jako pierwsi tematykę zaburzeń metabolicznych podjęli holenderski lekarz Nicolaas Tulp w XVII w. oraz włoski patomorfolog Joannes Babtysta Morgagni w VXIII w. Jednak wśród współtwórców definicji zespołu metabolicznego wymienia się także m.in. polskiego lekarza – Jakuba Węgierko, niemieckich uczonych Hanefelda i Leonhardta (jako pierwsi wprowadzili oni termin „zespół metaboliczny”) oraz Geralda Reavena (wskazał on na istnienie kompleksu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, nazywanego „zespołem X”). Aktualnie MetS definiowany jest jako wiele wzajemnie powiązanych czynników o podłożu metabolicznym, których równoczesne występowanie zwiększa ryzyko rozwoju schorzeń układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym oraz cukrzycy typu 2. Tak więc, jednostka chorobowa, jaką jest MetS, w swoim znaczeniu zawiera takie schorzenia jak otyłość, upośledzoną tolerancję glukozy, insulinooporność i/lub hiperinsulinemię, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, a także stan prozapalny i prozakrzepowy. Patogeneza tego zespołu nie jest obecnie jednoznacznie określona, jednak za czynniki będące dominującymi przyczynami występowania zespołu metabolicznego uważane są głównie insulinooporność i otyłość trzewna (wisceralna). Ponadto, wymienia się także czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia MetS, a zaliczamy do nich uwarunkowania genetyczne (polimorfizmy i mutacje genów), czynniki środowiskowe, obejmujące m.in. wysokokaloryczną, wysokoprzetworzoną, aterogenną dietę oraz niewystarczającą bądź niską aktywność fizyczną .

Kluczowe przyczyny rozwoju zespołu metabolicznego

Wszystkie składowe MetS można rozpatrywać jako pochodne niekorzystnego dla zdrowia stylu życia. Szeroko pojęty zdrowy styl życia ma kluczowe znaczenie tak w profilaktyce, jak i leczeniu zespołu metabolicznego i powiązanych z nim jednostek chorobowych. W kontekście MetS zawsze ewentualne wprowadzenie leków na receptę połączone jest z modyfikacją stylu życia, szczególną rolę odgrywa efektywne oddziaływanie na takie płaszczyzny jak zdrowe odżywianie, unikanie używek, dbanie o odpowiednią ilość ruchu w ciągu dnia oraz o higienę snu. 

Niewłaściwy sposób odżywiania

Jedną z podstawowych interwencji korzystnie wpływających na choroby zespołu metabolicznego jest normalizacja masy ciała. Jak wiadomo główną przyczyną rozwoju nadwagi i otyłości jest zaburzona równowaga pomiędzy podażą energii dostarczanej wraz z pokarmem a jej wydatkowaniem, w takiej sytuacji mówimy o dodatnim bilansie energetycznym. Według statystyk problem ten dotyczy blisko 60% populacji Polski, a tzw. niezdrowy sposób odżywiania odpowiada w Polsce za co piąty zgon. U ogółu pacjentów z MetS należy wyróżnić poniższe modyfikacje nawyków żywieniowych (należy jednak pamiętać, że zarówno nawyki żywieniowe, jak i komponowanie diety powinno być dopasowane do danego pacjenta i jego indywidualnych potrzeb):

• Ograniczenie do minimum udziału tłuszczów trans w diecie (obecnych np. w produktach wysokoprzetworzonych, w tym komercyjnych wyrobach cukierniczych oraz w niektórych roślinnych tłuszczach utwardzanych) i kwasów tłuszczowych nasyconych obecnych w tłustym mięsie, nabiale, oleju kokosowym i palmowym, taki zabieg pozwoli na zmniejszenie stężenia trójglicerydów oraz zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji HDL (HDL-C), czyli tzw. ,,dobrego cholesterolu”;
• Zwiększenie spożycia włókna pokarmowego (błonnika pokarmowego) obecnego m.in. w warzywach i owocach, nasionach roślin strączkowych, grubych kaszach, orzechach i pestkach oraz w produktach pełnoziarnistych, odpowiednia podaż błonnika w diecie przyczyni się do zmniejszenia stężenia trójglicerydów, zwiększenia stężenia HDL-C, lepszej kontroli ciśnienia tętniczego krwi, poprawy funkcji jelit, większego potencjału sytościowego spożywanych pokarmów, a w konsekwencji do normalizacji masy ciała oraz stężenia glukozy. Warzywa są również bogate w potas, który korzystnie wpływa na regulację ciśnienia tętniczego;
• Zwiększenie spożycia kwasów tłuszczowych z grupy omega-3 obecnych głównie w tłustych rybach morskich, siemieniu lnianym, orzechach włoskich i oleju lnianym. Właściwa podaż kwasów tłuszczowych omega-3 przyczyni się do zmniejszenia stężenia trójglicerydów, a także wpłynie korzystnie na układ odpornościowy, poprawę stanu zdrowia osób z często współwystępującą wraz z otyłością depresją i wiele innych;
• Zmniejszenie proporcji węglowodanów prostych oraz ogólnej liczby węglowodanów w diecie do mniej niż 50% przyjmowanych kalorii, w tym celu należy ograniczyć spożycie napojów słodzonych, słodyczy, wyrobów cukierniczych, słodzonych jogurtów owocowych, a także białego pieczywa, oczyszczonej mąki pszennej itd., wpłynie to korzystnie na zmniejszenie stężenia trójglicerydów, zmniejszenie masy ciała, normalizację stężenia glukozy oraz ogólną poprawę zdrowia;
• Ograniczenie spożycia soli, także tej ukrytej w gotowych do spożycia produktach, konserwach mięsnych, wędlinach, chipsach i innych słonych przekąskach (np. paluszki, solone orzeszki), taki zabieg przyczyni się do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego.

Niewystarczająca aktywność fizyczna

Szacuje się, że około 70% Polaków i ponad 60% Polek nie podejmuje regularnej aktywności fizycznej pomimo jej powszechnie znanych korzyści zdrowotnych. Z punktu widzenia zespołu metabolicznego wysiłek fizyczny istotnie wpływa na wzrost stężenia HDL-C i obniżenie trójglicerydów, ponadto regularny ruch usprawnia gospodarkę węglowodanową poprzez zwiększanie insulinowrażliwości tkanek oraz obniża ciśnienie tętnicze krwi. Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w celu zmniejszenia śmiertelności ogólnej i z zdarzeń sercowo-naczyniowych poziom rekomendowanej aktywności fizycznej tygodniowo powinien wynosić:

• 150–300 minut tygodniowo w przypadku aktywności o umiarkowanej intensywności;
• 75–150 minut tygodniowo w przypadku ćwiczeń aerobowych o wysokiej intensywności.

Planowany wysiłek fizyczny może też stanowić kombinację wyżej wymienionych intensywności treningu. Dostępne dane wskazują na dodatkowe korzyści związane z wykonywaniem ćwiczeń siłowych, rekomendując wykonywanie treningów o tym charakterze 2-3 razy w tygodniu. Nie ma jednej zalecanej formy aktywności, dlatego też należy ją dobierać indywidualnie, biorąc pod uwagę stan zdrowia, predyspozycje i zainteresowania pacjenta, dla którego wysiłek fizyczny powinien stanowić przyjemność, a nie smutną konieczność. Poza zorganizowaną aktywnością warto zachęcać do zwiększania codziennej pozatreningowej aktywności fizycznej w postaci spacerów, jeżdżenia rowerem, wchodzenia po schodach czy wykonywania codziennych domowych obowiązków. Zalecenia odnoszące się do aktywności fizycznej mogą mieć formę tzw. „recepty na ruch”, z wykorzystaniem schematu FITT, co umożliwia choremu przekazanie zaleceń dotyczących wysiłku fizycznego w łatwy i zrozumiały sposób:

• F (frequency), odpowiada za częstotliwość planowanej aktywności;
• I (intensity), opisuje intensywność sesji treningowych, intensywność jest wyznaczana jako procent maksymalnego minutowego poboru tlenu, maksymalnej częstotliwości uderzeń serca, rezerwy tętna, ekwiwalent metaboliczny (MET) czy skali Borga;
• T (time), wyznacza czas trwania jednostki treningowej/aktywności;
• T (type), charakteryzuje typ wykonywanej przez nas aktywności, np szybkie chodzenie, jazda na rowerze, trening oporowy.

Higiena snu

Problemy ze snem, a także bezsenność to częsty powód zgłaszania się pacjentów do lekarza online i wystawiania e-recept na takie lekarstwa jak np. Nasen, Triticco CR, czy Noctis . Zaburzenia rytmu okołodobowego i stan, w którym występują trudności w zakresie zasypiania, jak i utrzymania snu lub wczesne budzenie się negatywnie wpływają na aktywność w ciągu dnia, a objawy niewyspania utrudniają codzienne funkcjonowanie na wielu płaszczyznach. Ponadto w obecnych czasach, które codziennie bombardują nas niezmierzoną ilością informacji, natłokiem obowiązków, światłem niebieskim strzelającym z wszechobecnych ekranów oraz każą żyć w stresie i pośpiechu, radzenie sobie z problemami ze snem oraz zadbanie o jego odpowiednią ilość i jakość nie jest łatwą sprawą. Także w utrzymaniu prawidłowej masy ciała kluczowe znaczenie ma zarówno odpowiednia ilość, jak i jakość snu, a zaburzenia jakości i/lub długości snu wiążą się z ryzykiem przyrostu masy ciała oraz wielu powikłań sercowo-naczyniowych. Ze względu na wpływ snu na zdrowie człowieka obecnie zaleca się, aby pytania dotyczące jakości i długości snu stały się elementem badania podmiotowego. Podstawowe zasady higieny snu przedstawione zostały poniżej:

• przeciętnie sen powinien trwać od 6 do 8 godzin;
• pory zasypiania i wstawania powinny być stałe;
• sypialnia powinna służyć tylko do snu, wypoczynku i aktywności seksualnej, powinna być możliwie jak najbardziej zaciemniona, ponadto powinna to być strefa wolna od wszelkiego światła niebieskiego, tj. komputera, telewizora, smartfona, tableta, itd.;
• na minimum godzinę przed snem należy także zminimalizować ekspozycję na światło niebieskie emitowane przez ekrany sprzętów elektronicznych (jak wyżej);
• należy unikać aktywności fizycznej o wysokiej intensywności na minimum 3 godziny, a posiłków 3-4 godziny przed snem;
• warto unikać spożycia alkoholu wieczorem i przed snem.

Alkohol i inne używki

Alkohol etylowy oraz jego metabolity są substancjami toksycznymi dla organizmu człowieka, które charakteryzują się szkodliwym działaniem na różne układy i organy, a szczególnie na wątrobę i trzustkę, przewód pokarmowy, układ krążenia, rozwijający się płód oraz układ immunologiczny. Średnie roczne spożycie czystego alkoholu w Polsce wynosi około 10,6 l na osobę. Wyniki dużych populacyjnych badań wskazują, że „nie ma bezpiecznej dla zdrowia dawki alkoholu”, a jego spożycie nie tylko zwiększa ryzyko chorób nowotworowych, depresji oraz samobójstw, ale także zwiększa ryzyko nadwagi, otyłości i wielu chorób układu sercowo-naczyniowego. Niekorzystny wpływ alkoholu na masę ciała wynika z dostarczania dużej liczby kalorii (1g alkoholu zawiera 7 kcal) bez innych wartości odżywczych. W kontekście zespołu metabolicznego warto zwrócić uwagę na wpływ alkoholu na zwiększenie stężenia trójglicerydów, kwasu moczowego oraz wzrost ciśnienia tętniczego. Zaleca się, aby w wywiadzie zawsze zbierać informację na temat spożycia alkoholu, a osoby spożywające alkohol należy zachęcać do całkowitej rezygnacji lub zmniejszenia ilości jego spożycia. Po rozpoznaniu uzależnienia, pacjentów należy kierować do specjalistycznych ośrodków. W grupie osób spożywających alkohol rekomenduje się też wykonywanie oceny w kierunku depresji i zaburzeń lękowych. Należy bezwzględnie mieć na uwadze, że nadmierna i przewlekła konsumpcja alkoholu doprowadza do osłabienia mięśnia sercowego (kardiomiopatia), ponieważ etanol wykazuje działanie toksyczne na mioblasty, poprzez zaburzanie ich funkcji. Nadmiar alkoholu sprzyja również rozwojowi nadciśnienia i zaburzeniom w przewodzeniu impulsów elektrycznych w mięśniu sercowym powodując np. arytmię. Ponadto badania sprawdzające korelację pomiędzy wpływem chronicznego spożywania alkoholu, a układem krwionośnym wykazały, że powoduje on wzrost ciśnienia krwi i podwyższa tętno. Natomiast jeśli przyjmujesz leki zarówno ogólnodostępne, jaki i te na receptę pamiętaj, aby uprzednie spożycie alkoholu zawsze zgłaszać lekarzowi online , który oceni bezpieczeństwo stosowania leku znajdującego się na Twojej elektronicznej recepcie i wyznaczy właściwy odstęp czasu jaki należy zachować pomiędzy spożyciem alkoholu a zażyciem leku.

Jakie badania należy wykonać?

Zespół metaboliczny możemy podejrzewać u pacjenta z otyłością centralną/brzuszną, który prowadzi tzw. kanapowy, czyli siedzący tryb życia, jednak w celu potwierdzenia rozpoznania MetS należy wykonać właściwe badania, najlepiej zlecone przez lekarza online. Zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie poniżej wymienionych badań laboratoryjnych:

• glukoza – zazwyczaj oznacza się stężenie glukozy na czczo, a w niektórych przypadkach lekarz może zlecić oznaczenie glukozy po posiłku lub OGTT (doustny test tolerancji glukozy, w którym kilkukrotnie oznacza się jej stężenie – przed i po obciążeniu glukozą). Oznaczenie to ma na celu stwierdzenie, czy u danego pacjenta występuje upośledzona tolerancja glukozy;
• profil lipidowy – oznaczenie HDL, LDL, triglicerydów i VLDL.

Lekarz może zlecić również wykonanie innych badań, których wyniki nie są jednak niezbędne do rozpoznania MetS, ale pozwalają uzyskać cenne dodatkowe informacje na temat zdrowia pacjenta, które umożliwią wprowadzenie bardziej spersonalizowanych działań zarówno dietetycznych, jak i farmakologicznych. Do badań tych możemy zaliczyć np.:

• insulina, jej stężenie na czczo uważa się za zbyt zmienne, aby mogło służyć jako miarodajny parametr diagnostyczny, lecz jest ono zwykle podwyższone u pacjentów z zespołem metabolicznym;
• mikroalbuminuria to wczesny marker choroby nerek, badanie to wykonuje się w celu monitorowania pacjentów zmagających się z cukrzycą, jest to badanie zalecane przez WHO;
• hs-CRP to marker stanów zapalnych, który może być oznaczany w celu oceny ryzyka sercowego;
• sdLDL to oznaczenie liczby cząsteczek małych gęstych lipoprotein o niskiej gęstości. Cząsteczki LDL mają różne rozmiary, a mniejsze i gęstsze cząsteczki powstają, gdy stężenie triglicerydów i VLDL w surowicy jest wysokie. Uważa się, że sdLDL związane są z powstawaniem miażdżycy.

Kryteria diagnostyczne

Brak jednoznaczności w zakresie etiologii zespołu metabolicznego w konsekwencji przekłada się na trudności w kryteriach rozpoznawania MetS w praktyce klinicznej. Jednak wiele organizacji krajowych i międzynarodowych posługuje się określonymi kryteriami definiującymi zespół metaboliczny. W roku 1998 WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) jako pierwsza opublikowała akceptowaną na świecie definicję MetS, lecz to dopiero wytyczne zawarte w raporcie ATP III (trzeci raport ekspertów Narodowego Programu Edukacji ds. cholesterolu dotyczący wykrywania, oceny i leczenia wysokiego stężenia cholesterolu we krwi u dorosłych) uzyskały szeroką akceptację i są najczęściej stosowane. Według ATP III zespół metaboliczny występuje wówczas, gdy możemy jednocześnie potwierdzić co najmniej trzy z poniższych zmiennych:

• otyłość centralna/brzuszna mierzona w obwodzie pasa (mężczyźni > 102 cm; kobiety > 35 88cm);
• stężenie triglicerydów na czczo > lub = 150 mg/dL (1.69 mmol/L);
• stężenie HDL cholesterolu [mężczyźni < 40 mg/dL (1.04 mmol/L), kobiety – < 50 mg/ dL (1.29 mmol/L)];
• ciśnienie tętnicze > lub = 130/85 mm Hg;
• stężenie glukozy na czczo > lub =110 mg/dL (6.1 mmol/L).

Najnowsze kryteria identyfikujące pacjentów z zespołem metabolicznym zostały opracowane w roku 2005 w Berlinie przez Międzynarodową Federację Cukrzycową (IDF). Na ich podstawie warunkiem koniecznym do zidentyfikowania zespołu metabolicznego jest otyłość brzuszna mierzona w obwodzie pasa (mężczyźni > 94 cm; kobiety >80cm) + minimum 2 czynniki ryzyka:

• stężenie triglicerydów na czczo > lub = 150 mg/dL (1.7 mmol/L);
• stężenie HDL cholesterolu [mężczyźni < 40 mg/dL (1.04 mmol/L), kobiety – < 50 mg/ dL (1.29 mmol/L)];
• ciśnienie tętnicze > lub = 130/85 mm Hg;
• stężenie glukozy na czczo > lub =100 mg/dL (5.6 mmol/L).

Leczenie zespołu metabolicznego

Chorego, u którego został rozpoznany zespół metaboliczny należy traktować jako pacjenta z grupy co najmniej wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaleca się dokładną ocenę głównych i pozostałych składowych zespołu metabolicznego oraz wdrożenie zasad modyfikacji stylu życia i w przypadku wskazań jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Wprowadzenie do terapii leków na receptę może być konieczne na przykład w przypadku nadciśnienia tętniczego i wysokiego stężenia cholesterolu. Niektórzy lekarze zalecają również przyjmowanie aspiryny, aby zmniejszyć ryzyko wykrzepiania, z kolei inni przepisują dostępne na receptę leki zwiększające insulinowrażliwość, warto pamiętać, że o stosowanej farmakoterapii oraz suplementacji powinien decydować lekarz online, terapia nie powinna być prowadzona przez pacjenta ,,na własną rękę”. Wczesna interwencja pozwala na zapobieganie rozwojowi lub zmniejszenie tempa progresji poszczególnych składowych zespołu metabolicznego, jednak kierując się stwierdzeniem, że ,,lepiej zapobiegać, niż leczyć” warto szeroko pojęty zdrowy styl życia wprowadzić zanim dojdzie do wystąpienia zmian chorobowych. Głównym wskazaniem dla pacjentów z zespołem metabolicznym jest znormalizowanie masy ciała do właściwego poziomu, wdrożenie regularnej aktywności fizycznej , zadbanie o odpowiednią jakość i długość snu oraz zaprzestanie palenia tytoniu i zrezygnowanie z innych używek. Pacjenci z zespołem metabolicznym powinni wspólnie z lekarzem i doświadczonym dietetykiem opracować i wdrożyć indywidualny plan leczenia i monitorować jego skuteczność. Przynajmniej na początku dietoterapii warto poprosić pacjenta o uzupełnianie dzienniczka żywieniowego, co pozwoli specjaliście na zidentyfikowanie błędów żywieniowych oraz ich korektę i dokładną edukację pacjenta. Utrzymanie prawidłowej masy ciała, zdrowa dieta oraz wysiłek fizyczny mogą przyczynić się do:

• obniżenia ciśnienia tętniczego;
• zwiększenia wrażliwości tkanek na insulinę;
• obniżenia stężenia trójglicerydów i LDL;
• podwyższenia stężenia HDL;
• obniżenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i udaru mózgu.

Efektywne oddziaływanie na styl życia ma kluczowe znaczenie w profilaktyce oraz leczeniu zespołu metabolicznego i powiązanych z nim jednostek chorobowych. W kontekście zespołu metabolicznego szczególną rolę odgrywa oddziaływanie na: zdrowe odżywianie, unikanie używek, aktywność fizyczną, obniżanie poziomu stresu oraz dbanie o higienę snu. Warto pamiętać, że zalecenia przekazane przez dietetyka oraz lekarza prowadzącego/lekarza online będą skuteczne tylko wówczas, gdy będziemy ich trwale przestrzegać, zarówno lekarz jak i dietetyk mogą wskazać właściwą drogę, jednak nie przejdą jej za nas, a wszystkie zalecone czynności musimy wykonać sami.