Choroba Dühringa

Procesowi autoimmunologicznemu wobec transglutaminaz (TG) w skórze towarzyszy, zwykle klinicznie bezobjawowa lub skąpoobjawowa, glutenozależna enteropatia (ang. gluten sensitive entheropathy – GSE). Charakterystyczne dla tej choroby są intensywnie swędzące, zgrupowane, drobne grudki i pęcherzyki oraz ich zmiany ewolucyjne spowodowane drapaniem, umiejscowione zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn. Skórne zmiany chorobowe szybko odpowiadają na dapson (po 24–48 godzinach od zastosowania leku), który przynosi ulgę w objawach. Przewlekłe stosowanie sulfonów skutecznie łagodzi objawy skórne, dostępne są one w aptece za okazaniem ważnej recepty pod nazwą Disulone Dapsonum, Disulone (Dapsonum), Dapson Fatol, Dapson Dapsone. Podstawą rozpoznania opryszczkowatego zapalenia skóry jest badanie immunopatologiczne bezpośrednie. Choroba Duhringa, inaczej nazywana zespołem jelitowo-skórnym, czy też opryszczkowatym zapaleniem skóry lub skrótowo DH (łac. dermatitis herpetiformis), to skórna manifestacja nietolerancji glutenu, czyli białka zawartego w 4 podstawowych zbożach europejskich: pszenica, żyto, owies, jęczmień. Choroba ta poznana została już w 1884 roku, kiedy to Louis Duhring opisał charakterystyczne dla tego schorzenia przewlekłe pęcherzykowo-grudkowe zmiany skórne, jednak związek objawów z obecnością glutenu w diecie i możliwość skutecznego leczenia dietą bezglutenową odkryto dopiero w roku 1969. Według dostępnych danych statystycznych choroba ta występuje z częstością 10/100 000 osób. Nietrudno też o spostrzeżenie, że omawiana choroba dotyczy przede wszystkim osób rasy białej, a u rasy czarnej i żółtej spotyka się ją sporadycznie. W Europie największą zapadalność na te chorobę obserwuje się w Finlandii, natomiast najmniejszą we Francji. Zapalenie opryszczkowate skóry może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej jej rozpoznanie przypada na 30. a 40. rok życia. Częściej dotyka mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3:2). Choroba Duhringa cechuje się wieloletnim przebiegiem, z okresami remisji i nawrotów, a zmiany skórne mogą się utrzymywać nawet w przeciągu całego życia. Zaobserwowano, że nawroty częściej występują podczas chorób przebiegających z gorączką, miesiączki, a także w okresie przyjmowania przepisywanych na receptę doustnych leków antykoncepcyjnych. W dalszej części artykułu przedstawimy wszelkie istotne informacje poparte aktualną naukową wiedzą, przedstawimy zarówno objawy, jaki i przyczyny choroby, skuteczne sposoby jej leczenia oraz wskażemy, jak uzyskać elektroniczną receptę na efektywne środki farmaceutyczne. Pamiętaj, że w razie pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości, na konsultacji z lekarzem online uzyskasz odpowiedzi na wszelkie nurtujące Cię zapytania.

Epidemiologia

Dermatitis herpetiformis było przez wiele lat uważane za relatywnie rzadkie schorzenie – w starszych podręcznikach można spotkać dane szacunkowe wskazujące, że częstość występowania choroby Duhringa określa się na około 1 osobę na 10.000. Jednak rozpowszechnienie się badań serologicznych w kierunku celiakii (IgA-EmA) spowodowało, że zaczęto rozpoznawać znacznie więcej przypadków choroby Duhringa, błędnie rozpoznawanych wcześniej jako inne choroby pęcherzowe skóry. Badania przeprowadzone przez Collina P. w roku 1997 szacują częstość występowania choroby Duhringa na 6,6 na 10.000 mieszkańców. Jak wspomniano powyżej, nieco częściej chorują chłopcy, gdzie proporcja płci wynosi 3:2. Podobnie jak osoby chorujące na celiakię, pacjenci z chorobą Duhringa częściej od zdrowych rówieśników chorują na inne choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń trzewny, miastenia, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), bielactwo, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), cukrzyca typu I, toczeń rumieniowaty czy zespół Sjögrena. Szacuje się, że DH może współwystępować u około 10% chorych z występującymi chorobami autoimmunizacyjnymi. Ponadto powikłaniom autoimmunologicznym sprzyja przewlekłe nieprzestrzeganie założeń diety bezglutenowej, czego nierzadko przyczyną jest nieumiejętność pacjentów w identyfikacji pokarmów zawierających gluten czy też fakt, że dla wielu osób dieta bezglutenowa stanowi wyzwanie kulinarne i wiąże się z rezygnacją z ulubionych potraw.

Czym jest choroba Dühringa i co odróżnia ją od celiakii?

Celiakia (łac. morbus visceralis, ang. celiac disease – CD) jest tak jak opryszczkowate zapalenie skóry chorobą autoimmunologiczną, w której czynnik środowiskowy, a mianowicie gluten wyzwala reakcję patologiczną, czyli nieprawidłową reakcję immunologiczną co następnie prowadzi do wystąpienia objawów chorobowych. Celiakia może wystąpić w każdym wieku, zarówno w okresie dzieciństwa, jak i w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Aktualnie chorobę te najczęściej rozpoznaje się u osób w przedziale wiekowym 30–50 lat. Dodatkowo w ostatnich latach nie jest rzadkością wykrywanie tzw. celiakii późnej, która może dać objawy dopiero w dziewiątej dekadzie życia. Badania przeprowadzone w wymienionych poniżej krajach wykazały, że w Szwecji 50%, Szkocji 25%, a w Nowej Zelandii tylko 11% nowych rozpoznań celiakii dotyczy dzieci. Ponadto w niektórych krajach Europy oraz w Kanadzie aż 20–35% nowo zdiagnozowanych chorych ukończyło już 60. r.ż. Choroba ta 2 razy częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy 1% całej populacji europejskiej. Zbliżoną częstość występowania obserwuje się w Stanach Zjednoczonych, Australii czy niektórych krajach Ameryki Południowej. Natomiast w niektórych krajach Azji Wschodniej, m.in. w Chinach czy Japonii, CD wstępuje niezwykle rzadko, co bezpośrednio wynika z różnic w diecie i dysproporcji w spożyciu glutenu pomiędzy poszczególnymi krajami, jak również z występowania określonej predyspozycji genetycznej. Problematyka zarówno celiakii, jak i nadwrażliwości na gluten nie została jednak nadal dogłębnie zbadana pod względem epidemiologii. Z kolei choroba Dühringa inaczej określana jako opryszczkowe zapalenie skóry lub zespół jelitowo-skórny, podobnie jak celiakia należy do autoimmunologicznych chorób glutenozależnych i jest skórną reakcją organizmu na nietolerancję glutenu. Nazwa choroby wywodzi się od nazwiska amerykańskiego dermatologa Luisa Dühringa, który to w 1884 roku opisał przewlekłe zmiany skórne, charakterystyczne dla tego schorzenia. Jednak dopiero w 1969 roku odkryto korelacje pomiędzy występującymi objawami chorobowymi a zawartością glutenu w diecie osób chorych i możliwość leczenia ich dietą bezglutenową. Choroba nazywana jest opryszczkowym zapaleniem skóry, jednak występujące na skórze wykwity są tylko podobne do wirusowej opryszki. Ich powstawanie z wirusami nie ma nic wspólnego, a związane jest z nietolerancją białka zbóż. Choroba Dühringa podobnie, jak wyżej opisana celiakia jest manifestacją nietolerancji glutenu, która objawia się zmianami skórnymi. Jest to patologiczna reakcja organizmu na spożycie glutenu. Tak w celiakii, jak i w chorobie Duhringa pod toksycznym wpływem działania glutenu dochodzi do zaniku kosmków jelitowych co możemy dostrzec na poniższej infografice. Następstwem tego jest upośledzenie wchłaniania w przewodzie pokarmowym, co w konsekwencji najczęściej prowadzi do niedoborów kwasu foliowego (witamina B9) oraz żelaza, co z kolei sprzyja rozwojowi anemii. Niekiedy obserwuje się również niedobory wapnia oraz witamin D i K, co może mieć negatywne znaczenie dla stanu naszych kości oraz krzepliwości krwi. Dodatkowo u pacjentów występują bóle brzucha, biegunki czy wzdęcia. Symptomy w celiakii mają charakter przede wszystkim jelitowy, ale mogą mieć też podłoże neurologiczne z kolei objawy choroby Dühringa mają ścisły związek ze skórą pacjenta i w przebiegu tej choroby nie obserwuje się objawów jelitowych. Dodatkowo opryszczkowe zapalenie skóry ma również zdefiniowane predyspozycje genetyczne i często występuje u osób mających wśród członków rodziny osoby, u których została już zdiagnozowana celiakia.

Gluten i jego źródła pokarmowe

Gluten to mieszanina białek, w której skład wchodzą białka proste takie jak prolaminy (gliadyna), gluteiny (glutenina) i albuminy oraz globuliny. Prolaminy występują w zbożach i w zależności od rodzaju zboża prolaminom nadaje się odmienne nazwy, np. w pszenicy to gliadyna, w jęczmieniu hordenina, żyto z kolei zawiera odmianę zwaną sekalina, natomiast owies aweninę. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) w celu ujednolicenia nazewnictwa określiła wszystkie prolaminy uniwersalnym terminem „gluten”. By ocenić obecność glutenu w produktach spożywczych wykorzystywane jest badanie produktu metodą R5 ELISA. W badaniu tym oznacza się zawartość w produkcie gliadyny, a następnie mnoży razy 2, co stanowi końcowy wynik, który pokazuje zawartość glutenu w badanym produkcie. Wyraża się go najczęściej w miligramach na kilogram suchej masy (ppm). Wiele produktów z natury nie zawiera glutenu, natomiast pozostałe, przetworzone produkty można uznać i nazwać bezglutenowymi tylko wtedy, gdy zawartość glutenu w produkcie nie przekracza 20 ppm (20 mg na 1 kg). Tak więc, za produkty bezglutenowe, zgodnie ze standardami Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) i WHO, uznaje się wyroby otrzymywane z surowców naturalnie bezglutenowych, takich jak: ryż, kukurydza, proso, sorgo, gryka, soja, soczewica, fasola, tapioka, amarantus. Warzywa i owoce, mleko i produkty mleczne (jogurt naturalny, kefir, maślanka, ser biały), świeże nieprzetworzone ryby oraz jaja, a także tłuszcze (smalec, olej z oliwek, masło, margaryna czy oleje roślinne) również z powodzeniem możemy zaliczyć do produktów naturalnie bezglutenowych. Z kolei wędliny, słodycze i desery, makarony i inne produkty przetworzone muszą być oznaczone napisem „produkt bezglutenowy” i znakiem przekreślonego kłosa na opakowaniu (jak wskazuje fotografia poniżej), gwarantuje to, że produkt jest przebadany oraz w 100% bezpieczny i zgodny z wymogami Europejskiego Systemu Licencyjnego (www.przekreslonyklos.pl oraz celiakia.pl). Należy pamiętać, że u osób chorych gluten prowadzi do zmian w budowie błony śluzowej jelita cienkiego, w pierwszej kolejności następuje spłaszczenie, a następnie zanik kosmków jelitowych (atrofia), które w przypadku zdrowych jelit odgrywają kluczową rolę, zwiększając powierzchnię wchłaniania. Błona śluzowa jelit w początkowej fazie choroby ma nierówne fałdy o zauważalnie obniżonej wysokości kosmków, guzki, obserwuje się obraz mozaiki, a następnie staje się zupełnie płaska. Zmiany w strukturze błony, zarówno typowe, jak i nietypowe, wpływają na upośledzenie podstawowej funkcji jelit, jaką jest wchłanianie substancji odżywczych wprowadzanych wraz z pożywieniem.

Źródło: www.przekreslonyklos.pl

Toksyczne działanie glutenu

Bazując na obecnym stanie wiedzy sądzi się, że gluten może bezpośrednio działać toksycznie na błonę śluzową jelita cienkiego. Jest on frakcją białek obecną w nasionach zbóż, a mianowicie gliadynie (pochodzącej z pszenicy), sekalinie (z żyta) oraz hordeinie (z jęczmienia). Elementem glutenu odpowiedzialnym za aktywację układu odpornościowego jest polipeptyd złożony z 33 aminokwasów, w tym glutaminy i proliny, który jest oporny na działanie soku żołądkowego i wszystkich enzymów proteolitycznych. W aktywnej postaci choroby trzewnej enzym ten jest transportowany przez komórki nabłonkowe do blaszki właściwej, gdzie w dalszej kolejności jest poddawany działaniu enzymu zlokalizowanego podnabłonkowo – tTG. Rola tego istotnego w patogenezie celiakii enzymu polega na deaminacji dodatnio naładowanej glutaminy do ujemnie naładowanego kwasu glutaminowego, co z kolei znacznie ułatwia łączenie polipeptydu z rowkiem wiążącym antygen cząsteczki HLA-DQ2 lub D8. Nowo powstały kompleks jest następnie prezentowany w blaszce właściwej limfocytom pomocniczym CD4+. Ich aktywacja prowadzi do wytwarzania cytokin – IFN-γ, IL-2, IL-4 i TNF-α – stymulujących reakcję zapalną prowadzącą do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego. W CD obserwuje się także odpowiedź typu humoralnego. Limfocyty B wytwarzają przeciwciała przeciwko gliadynie i tTG (aktualnie nie wiadomo, czy przeciwciała te odgrywają rolę w uszkodzeniu kosmków jelitowych). Nieprzestrzeganie diety bezglutenowej może wyzwolić u pacjentów z CD objawy DH.

Jak objawia się choroba Dühringa?

U wszystkich chorych na zapalenie opryszczkowate skóry występuje glutenozależna enteropatia, jednak najczęściej ma ona charakter utajony, a ujawnia się dopiero po nadmiernym obciążeniu glutenem. Mniej niż 10% pacjentów ma wzdęcia, biegunkę lub cechy złego wchłaniania pokarmu z niskim stężeniem cynku w surowicy. Objawy te częściej pojawiają się u dzieci. U chorych możemy obserwować także stolce tłuszczowe o umiarkowanym nasileniu, zmienione wchłanianie D-ksylozy oraz niedobór żelaza, witaminy B12 i soli kwasu foliowego, co stwierdza się u 1/5–1/3 chorych na DH. Choroba Duhringa ujawnia się zwykle w wieku późniejszym niż celiakia. Badanie przeprowadzone w Finlandii wykazało, że średni wiek ujawniania się zmian skórnych w tej chorobie przypadał na 35. rok życia, jednak w wielu przypadkach początek choroby przypisany był także na okres dziecięcy (najmłodsze dziecko w przytoczonych badaniach fińskich miało 3 lata). Charakterystycznym obrazem zmian skórnych w przebiegu choroby Duhringa są zmiany wielopostaciowe (pęcherzyki, grudki, rumień), układające się zazwyczaj w formy półokrągłe i wianuszkowate. Zmiany skórne, nawet jeżeli nie wyglądają na bardzo nasilone, często są bardzo swędzące, co powoduje u pacjentów tendencję do drapania zmienionych miejsc, w konsekwencji czego powstają strupy i blizny. Ponadto w miejscach wygojonych skóra nie zawsze wraca do swojego naturalnego wyglądu i często w miejsce wygojonej zmiany pojawiają się przebarwienie różniące się od otaczającej skóry, co stanowi defekt kosmetyczny i może negatywnie wpływać na poczucie pewności siebie u pacjenta. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są kolana i łokcie, a także okolica kości krzyżowej i pośladki, które są bardzo charakterystyczną lokalizacją zmian skórnych w tej jednostce chorobowej, a także tułów (najczęściej plecy w okolicach łopatek) oraz twarz i skóra owłosiona głowy. Około 10% pacjentów, oprócz zmian skórnych ma różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, spowodowane całkowitym bądź niemal całkowitym zanikiem kosmków jelita cienkiego. Podobnie jak w przypadku celiakii objawy zaniku kosmków jelitowych mogą być nietypowe i objawiać się niedokrwistością, osłabieniem, depresją itp. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia niepokojących objawów najlepszym rozwiązaniem jest skontaktowanie się ze specjalistą. Lekarz online przeanalizuje przedstawione przez Ciebie objawy, zleci wykonanie niezbędnych badań, udzieli elektronicznej recepty na niezbędne środki farmaceutyczne, a w przypadku wystąpienia pogorszonego stanu zdrowia wystawi elektroniczne zwolnienie lekarskie, byś w czasie wolnym od pracy mógł w pełni powrócić do dobrego zdrowia. Szczegółowe badania naukowe wykazały, że mniejsze lub większe zmiany jelitowe mają praktycznie wszyscy pacjenci dotknięci chorobą Duhringa, nawet pomimo braku objawów ze strony przewodu pokarmowego. U chorych stwierdza się różnego stopnia skrócenie kosmków jelitowych od minimalnego, do całkowitego ich zaniku. Jednak nawet wówczas, gdy kosmki jelitowe wyglądają prawidłowo, w śluzówce jelit obserwuje się zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych T, posiadających receptory gamma/delta, co odpowiada stopniowi 1 (naciekowemu) według klasyfikacji Marsha i świadczy o realnej możliwości rozwinięcia się wraz z upływem czasu częściowego lub całkowitego zaniku kosmków jelita cienkiego. Prawdopodobieństwo wykrycia zmian zanikowych jelit jest tym wyższe im wyższe miano IgA-EmA wykryto w surowicy krwi. Natomiast widoczne gołym okiem manifestacje choroby Dühringa to skórne wykwity, czyli:

• rumienie;
• pęcherze i pęcherzyki;
• grudki;
• krosty;
• bąble pokrzywkowe.

Zmiany te charakteryzują się różowym bądź białym zabarwieniem, a ich wnętrze wypełnione jest płynem. Bywają bardzo swędzące, co jak wspomniano powyżej prowadzi do rozdrapań, a w ostateczności strupów i blizn. Często stwierdza się współistnienie defektów szkliwa zębowego, a po spożyciu pokarmów z wysoką zawartością jodu takich jak, ryby czy owoce morza objawy skórne nasilają się. Choroba Dühringa niesie za sobą ryzyko powikłań związanych z wtórnymi zakażeniami, co jest konsekwencją intensywnego drapania swędzących zmian skórnych przez pacjentów. Nieleczona choroba Dühringa z powodu ciągłego stanu zapalnego w jelitach zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelit. Pojawia się również problem niedokrwistości i osteoporozy z powodu złego wchłaniania witamin i składników mineralnych.

Przyczyny występowania choroby Dühringa

Etiopatogeneza choroby Duhringa jak dotąd nie została w pełni poznana, najprawdopodobniej jednak choroba ma podłoże autoimmunologiczne. U pacjentów obserwuje się, podobnie jak w przypadku celiakii, nietolerancję na gluten, co znajduje potwierdzenie w ustępowaniu zarówno zmian skórnych, jak i jelitowych pod wpływem stosowania diety bezglutenowej. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chlorowce, a szczególnie jod zawarty w lekach i niektórych pokarmach (np. sól jodowana, ryby morskie, owoce morza, groch, wiśnie, pomarańcze) oraz występujący w powietrzu (okolice nadmorskie przede wszystkim w okresie jesiennym i zimowym) może indukować bądź pogarszać zmiany skórne, w związku z tym w przeszłości wykorzystywano próbę z jodem w celach diagnostycznych. Po podaniu doustnym 0,5–1,0 jodku potasu u chorych obserwowano w ciągu doby zarówno zaostrzenie zmian skórnych z wysiewem nowych pęcherzyków, jak i burzliwe reakcje z intensywnym nasileniem zmian oraz silnym uczuciem pieczenia skóry. Zapalenie opryszczkowate skóry jest obecnie uznawane za zespół skórno-jelitowy, często opisywany jako skórna manifestacja celiakii, której markerem są przeciwciała w klasie IgA skierowane przeciwko endomysium mięśni gładkich (IgA-EmA) oraz transglutaminazie tkankowej (przeciwciała IgA-EmA zostały odkryte w roku 1984 przez polskiego dermatologa, prof. Tadeusza Chorzelskiego). Choroba Duhringa ma jednoznacznie zdefiniowane predyspozycje genetyczne – identyczne jak celiakia – polegające na nosicielstwie alleli A1*0501 i B1*0201 układu HLA DQw2. W badaniach genetycznych tacy pacjenci są potocznie określani skrótową nazwą DQ2-dodatni. Jak już zostało wspomniane, choroba występuje często w tych samych rodzinach, w których jej inni członkowie są chorzy na celiakię. Opisywano nawet bliźnięta jednojajowe, z których jedno chorowało na celiakię z zanikiem kosmków jelita cienkiego, a drugie na chorobę Duhringa. Dlatego też, jeśli Twoi bliscy zmagają się z celiakią czy inną chorobą autoimmunologiczną warto zgłosić się na konsultacje z lekarzem online, który zleci wykonanie właściwych badań i jeśli to niezbędne udzieli elektronicznego zwolnienia lekarskiego byś w dniu wolnym od pracy mógł wykonać odpowiednie testy diagnostyczne, które zostały opisane poniżej.

Jak diagnozować chorobę Dühringa?

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka choroby Duhringa nie jest prosta, gdyż w większości przypadków zmianom skórnym nie towarzyszą uchwytne objawy ze strony przewodu pokarmowego, które mogłyby wskazywać na podejrzenie zespołu jelitowo-skórnego. Zazwyczaj, ze względu na zmiany skórne, pacjenci w pierwszej kolejności udają się do dermatologa. Należy jednak podkreślić, że pomimo pozornie charakterystycznego obrazu zmian skórnych, opisywanych u pacjentów z chorobą Duhringa, bardzo podobne zmiany mogą występować w wielu innych schorzeniach dermatologicznych, np. w pemfigoidzie, liszajcu zakaźnym lub w linijnej IgA dermatozie pęcherzowej. Ponadto wizualnie zbliżone wielopostaciowe zmiany pęcherzykowo-grudkowe opisywane są także jako zmiany polekowe. Bardzo podobnie mogą też wyglądać zaniedbane, wtórnie zmienione zmiany świerzbowe. Specjalista powinien zwrócić szczególną uwagę na następujące elementy nasuwające podejrzenie choroby Duhringa:

• nieproporcjonalne nasilenie świądu i pieczenia w stosunku do relatywnie łagodnego wyglądu zmian skórnych, liczne wtórne zadrapania i strupy na skórze pacjenta;
• charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej występowanie zmian w okolicy kości krzyżowej, na pośladkach i na łokciach;
• występowanie w celiakii w rodzinie;
• współwystępowanie objawów zespołu złego wchłaniania (około 10% pacjentów);
• współwystępowanie defektów szkliwa zębowego identycznego jak u pacjentów z celiakią (opisywane nawet u 50% dorosłych z chorobą Duhringa);
• zgłaszane przez pacjenta nasilenie zmian skórnych po spożyciu leków i pokarmów zawierających większe ilości jodu (niektórzy chorzy mają wyraźne zaostrzenia po rybach morskich, skorupiakach i innych owocach morza).

Badania potwierdzające rozpoznanie

Przy istnieniu zmian skórnych, sugerujących prawdopodobieństwo występowania u pacjenta choroby Duhringa, należy wykonać:

• oznaczenie przeciwciał w klasie IgA przeciwko endomysium mięśni gładkich (IgA-EmA), które są dodatnie u około 70% pacjentów z chorobą Duhringa. U pacjentów z niedoborem IgA badanie należy wykonać w dwóch klasach: IgA-EmA oraz IgG-EmA;
• w przypadku uzyskaniu dodatniego wyniku IgAEmA większość autorów zaleca wykonanie biopsji jelitowej w celu oceny nasilenia zmian w jelicie cienkim, jednak w piśmiennictwie można spotkać również opinie, że w typowych przypadkach choroby Duhringa biopsja jelitowa nie jest bezwzględnie konieczna;
• biopsję zdrowej skóry (najlepiej z pośladka) do badania immunofluorescencyjnego celem wykrycia ziarnistych złogów IgA w warstwie brodawkowatej skóry. Badanie to uważa się za niemal 100% swoiste w kierunku choroby Duhringa. Wymaga specjalnego płynu do zakonserwowania pobranego wycinka (tzw. płyn Michela) i wykonania badania w specjalistycznym laboratorium mającym doświadczenie w badaniach immunofluorescencyjnych skóry.

Z innych badań możliwe do wykonania są jeszcze:

• biopsja pobrana z chorej skóry, jest wykonywana przez dermatologów przy wątpliwościach odnośnie pochodzenia zmian skórnych. Pozwala ona na rozpoznanie innych chorób pęcherzowych mogących imitować chorobę Duhringa;
• badanie genetyczne w kierunku obecności specyficznych haplotypów układu HLA: DQ2 lub DQ8. Ewentualny wynik ujemny przemawia przeciwko rozpoznaniu choroby Duhringa, gdyż dowiedziono, że ponad 95% chorych ma dodatni wynik oznaczenia DQ2.

Należy pamiętać, że jeżeli podejrzewamy chorobę Dühringa, wskazane jest, aby udać się do lekarza gastroenterologa lub skorzystać z konsultacji z lekarzem online, który zleci wykonanie właściwych badań.

Choroba Dühringa u dzieci

Choroba Dühringa objawia się najczęściej między 14 a 40 rokiem życia, gdzie średnia zachorowalności przypada na 35 rok życia. Zdarza się jednak, że diagnozuje się ją również u młodszych pacjentów (z dostępnych danych wiadomo, że najmłodszy pacjent miał 3 lata). U dzieci również mogą występować zmiany pęcherzykowe i nadżerkowe w obrębie śluzówki jamy ustnej. W przypadku wystąpienia opryszczkowego zapalenia skóry u młodszych pacjentów rodzice powinni wprowadzić właściwe modyfikacje żywieniowe opierające swój fundament na zdrowych, nieprzetworzonych produktach spożywczych, niezawierających glutenu. Zmiana nawyków żywieniowych dzieci, związana z przejściem na dietę bezglutenową może być jednak ciężka, dlatego należy zadbać o odpowiednią edukacje zarówno rodziców, jak i młodego pacjenta. Bezglutenowe posiłki dla dziecka powinny być smaczne i pokrywać zapotrzebowanie na niezbędne składniki pożywienia. W przypadku, gdy dziecko korzysta z szkolnej stołówki warto też kwestię choroby oraz zasad stosowania diety bezglutenowej poruszyć z personelem placówki, by otrzymać z ich strony odpowiednie wsparcie.

Leczenie farmakologiczne choroby Dühringa

Dostępnym na polskim rynku lekiem o udowodnionej skuteczności w chorobie Duhringa jest lek na receptę – avlosulfone (Dapson). Farmaceutyk ten w swoim składzie zawiera dapson, który działa bakteriostatycznie i przeciwzapalnie oraz szczawian żelaza. Lek poza chorobą Duhringa znajduje także zastosowanie w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna i przewlekłego reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), jest również stosowany jako antybiotyk w leczeniu trądu, profilaktyce malarii, pneumocystozy, dermatoz pęcherzykowych, krostkowego i zgorzelinowego zapalenia skóry, skórnej postaci tocznia rumieniowatego, pokrzywki naczyniowej, a także zapalenia naczyń. Dapson musi być stosowany pod ścisłą kontrolą lekarską, ponieważ może powodować liczne powikłania, a w szczególności methemoglobinemię, anemię, obniżenie liczby leukocytów i granulocytów, a także uszkodzenie wątroby oraz nerek. Prawidłowe leczenie powinno prowadzić do całkowitej remisji zmian skórnych i zniknięcia z krwi przeciwciał IgA-EmA. Leku nie należy stosować w chorobach płuc i serca oraz u pacjentów uczulonych na sulfonamidy. Jeśli zmagasz się z opryszczkowatym zapaleniem skóry za pomocą naszej platformy możesz szybko uzyskać elektroniczną receptę na wykorzystywane przez Ciebie lekarstwa, a cała procedura nie zajmie Ci więcej niż kilka minut.

Inne leki a opryszczkowate zapalenie skóry

Powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jako leki przeciwbólowe, takie jak indometacyna, kwas acetylosalicylowy, diklofenak, flurbiprofen i ibuprofen, mogą nasilać zmiany skórne w przebiegu opryszczkowatego zapalenia skóry, dlatego dodatkową terapię przeciwbólową najlepiej omówić na konsultacji z lekarzem online, który dobierze odpowiedni środek przeciwbólowy oraz udzieli elektronicznej recepty. Ponadto u niektórych chorych na opryszczkowate zapalenie skóry obserwuje się osutkę po doksorubicynie, winkrystynie, cyklofosfamidzie, licie, amitryptylinie, doustnych lekach antykoncepcyjnych, lewotyroksynie i propafenonie. Znane są również doniesienia o chorych, u których choroba Duhringa pojawiła się wkrótce po zakończeniu leczenia interferonem α z powodu wirusowego zapalenia wątroby.

Interwencja dietetyczna jako główna forma terapii

Podstawą leczenia potwierdzonej choroby Duhringa jest ścisłe przestrzeganie zasad diety bezglutenowej, co jest jedynym zalecanym długotrwałym leczeniem tego schorzenia. Pacjent musi zatem unikać tych produktów, które w swoim składzie zawierają takie zboża jak pszenica, żyto, owies czy jęczmień. Z diety wyklucza się więc produkty wytworzone z tych roślin, takie jak mąka, kasza, makaron czy pieczywo. Dieta bazuje na produktach naturalnie bezglutenowych: warzywa, owoce, mięso, orzechy, kukurydza, ryż, ziemniaki, soja, proso, gryka, amarantus, soczewica, fasola. Z kolei przy wyborze produktów gotowych i przetworzonych należy doszukiwać się informacji, że produkt nie zawiera glutenu. Ponadto takie produkty powinny być opatrzone w licencjonowany znak przekreślonego kłosa. W stosunku do dietoterpaii należy jednak zachować dużą cierpliwość, ponieważ ustępowanie zmian skórnych dokonuje się dopiero po minimum 6 miesiącach stosowania diety bezglutenowej. Jest to sytuacja zupełnie odmienna niż w przypadku klasycznej celiakii, gdzie odnowa kosmków jelita cienkiego i znaczna poprawa kliniczna występują zazwyczaj już po 1-2 tygodniach stosowania się do zasad diety. Kolejnym ważnym elementem modyfikacji diety w chorobie Duhringa powinno być ograniczenie spożycia jodu (źródła pokarmowe: sól jodowa, ryby, owoce morza, leki zawierające jod – np. niektóre mieszanki wykrztuśne, lub amiodaron). Z powodu konieczności długiego oczekiwania na korzystne efekty diety oraz często bardzo nasilonych, swędzących zmian skórnych, wielu pacjentów wymaga włączenia dodatkowego leczenia farmakologicznego z użyciem dostępnego na receptę Dapsonu i/lub stosowania maści przeciwświądowych.

Podsumowanie

Opryszczkowate zapalenie skóry jest chorobą uciążliwą, przewlekłą, nawrotową i zwykle wymaga leczenia przez całe życie. Terapia obejmuje stosowanie dostępnego za okazaniem ważnej recepty dapsonu, przestrzeganie zasad diety bezglutenowej, a najkorzystniej kombinacji obu tych metod. Postępowanie terapeutyczne powinno być indywidualizowane i wynikać z progu wrażliwości na gluten, tolerancji leczenia dapsonem i preferencji pacjenta. Ze względu na powyżej opisane powikłania choroby Duhringa nie należy lekceważyć. W przypadku podejrzeń jej występowania warto udać się do specjalisty lub skorzystać z porady lekarza online. Warto przebadać się również pod kątem celiakii, ponieważ nierzadko zdarzają się przypadki współwystępowania obu chorób. Wszelkie objawy związane ze spożyciem glutenu, mogą być leczone jedynie dietą bezglutenową. Z tego względu dobrze jest zadbać o konsultacje z doświadczonym dietetykiem, który zadba nie tylko o stworzenie spersonalizowanego jadłospisu, ale także o niezbędną edukację żywieniową, dzięki której będziesz mógł świadomie wybierać bezpieczne dla Ciebie pokarmy. Śledzenie informacji oraz nowości związanych z bezglutenowym żywieniem, może pomóc w zwalczaniu objawów choroby Dühringa. Dodatkowo warto pamiętać o tym, aby spożycie jodu było odpowiednio dostosowane do potrzeb oraz stanu zdrowia pacjenta.

Literatura:

1. Mirza HA, Gharbi A, Bhutta BS. Dermatitis Herpetiformis. 2022 Aug 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29630215.
2. Akhondi H, Ross AB. Gluten Associated Medical Problems. 2022 Jan 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30860740.
3. Miklaszewska M., Szybejko-Machaj G.: Choroba Duhringa. Zapalenie opryszczkowe skóry. Standardy Medyczne, 2004, 6: 697-699.
4. Kurien G, Jamil RT, Preuss CV. Dapsone. 2022 Sep 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29262067.
5. Nicolas M.E., Krause P.K., Gibson L.E., Murray J.A.: Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol 2003, 42, 588-600.
6. Caproni M, Capone M, Rossi MC, Santarlasci V, Maggi L, Mazzoni A, Rossettini B, Renzi D, Quintarelli L, Bianchi B, Ninci A, Lami G, Calabrò A, Cosmi L, Annunziato F, Liotta F. T Cell Response Toward Tissue-and Epidermal-Transglutaminases in Coeliac Disease Patients Developing Dermatitis Herpetiformis. Front Immunol. 2021 Apr 20;12:645143. doi: 10.3389/fimmu.2021.645143. PMID: 33959126; PMCID: PMC8093623.
7. Halmos EP, Deng M, Knowles SR, Sainsbury K, Mullan B, Tye-Din JA. Food knowledge and psychological state predict adherence to a gluten-free diet in a survey of 5310 Australians and New Zealanders with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48(1):78–86. doi:10.1111/apt.14791.
8. Oxentenko A.S., Murray J.A.: Celiac disease and dermatitis herpetiformis: the spectrum of gluten-sensitive enteropathy. Int J Dermatol 2003, 42, 585-587.
9. Missbach B., Schwingshackl L., Billmann A., Mystek A., Hickelsberger M., Bauer G. i inni: Gluten-free food database: the nutritional quality and cost of packaged glutenfree foods. Peer J 2015, 3, e1337.
10. Garioch J.J., Lewis H.M., Sargent S.A., Leonard J.N., Fry L.: 25 years’ experience of a gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994, 9, 403-408.
11. Tousignant J., Lafontaine N., Rochette L., Rozenfarb E.: Dermatitis herpetiformis induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Int J Dermatol 1994, 33, 199-200.
12. Borghi-Scoazec G., Merle P., Scoazec J.Y., Claudy A., Trepo C.: Onset of dermatitis herpetiformis after treatment by interferon and ribavirin for chronic hepatitis C. J Hepatol 2004, 40, 871-872.